不同药物对非控制性出血性休克治疗效果的影响

朱 娱,李 涛,刘良明

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所二室,重庆400042)

非控制性出血性休克是战时或平时创伤患者常见并发症之一,早期进行液体复苏,及时扩充血容量[1],恢复有效循环血量是关键所在。目前对非控制性出血性休克在彻底止血后治疗措施报道不一,常见的措施有升压药如多巴胺(DA),去甲肾上腺素(NE)以及扩展微循环药如盐酸山莨菪碱(654-2)等。近年来研究发现精氨酸血管加压素(arginine vasopressin,AVP)对危重患者有较好的治疗效果[2],本实验观察了这几种常见药物对非控制性出血性休克彻底止血后的治疗效果,为临床此类患者治疗提供实验依据。

1 材料与方法

1.1 动物模型制备 SD大鼠50只,雌雄不拘,体质量(250±25)g,由第三军医大学大坪医院实验动物中心提供,禁食过夜,自由饮水,3%戊巴比妥钠麻醉,左股动、静脉插管用于血压检测及液体输注,右颈动脉插管观察左心室收缩压(left in traventricular systolic pressure,LVSP),左心室压力上升或下降的最大速率(the maximal change rate of left intraventicular pressure,±dp/dtmax)。插管后稳定10 min,动物腹中线开腹,暴露脾脏,利用锋利的剪刀从脾动脉分支之间切开脾实质,并切断一条脾动脉分支,使血液自由流至腹腔,关闭腹腔,使平均动脉压(mean arterial blood pressure,MAP)降至 40 mm Hg,制成非控制性出血性休克模型。

1.2 实验设计及指标检测 模型完成后,以乳酸林格液(LR)与羟乙基淀粉(HES)之比为2∶1输注,维持血压在50 mm Hg,1 h后彻底结扎脾脏止血(模拟院前急救),进行确定性治疗。实验分为5组(每组10只SD大鼠),分别为LR组、AVP组、NE组、DA组和 654-2组,其中 LR组输注 2倍失血量的LR,AVP、NE、DA和 654-2组分别在2倍失血量的 LR中加入 AVP(0.4 u/kg)、NE(0.3μ g/kg)、DA(0.4 mg/kg)和 654-2(1 mg/kg)输注,输注速度为20 mL/h。在休克 0时、低压末、输液末、输液1 h和输液2 h分别测出血性休克大鼠MAP,LVSP,±dp/dtmax,最后结扎血管观察存活时间。

2 结 果

2.1 不同药物对休克复苏后血压的影响 非控制性出血性休克在彻底止血后,单纯输注 LR以及加入DA、NE输注后,MAP不能较好的维持在80 mm Hg,而输注AVP和654-2后,MAP能较好的维持90 mm Hg,与LR组相比明显升高,差异有统计学意义(P＜0.05),见表1。

2.2 不同药物对休克复苏后LVSP的影响 出血性休克后,大鼠LVSP明显低于休克前;在休克0时和低压末各组之间差异无统计学意义。输注药物以后LVSP有所上升,几种药物在输液末、输液1 h和输液2 h,LVSP都有不同程度的增加,以AVP和NE在输液末增加尤为显著,其次是654-2、DA和 LR,见表2。

2.3 不同药物对休克复苏后±dp/dtmax的影响 出血性休克后,大鼠±dp/dtmax明显降低。输注含不同药物的LR液体后,±dp/dtmax有不同程度升高,输注 AVP、654-2和DA,±dp/dtmax显著高于LR组,NE其次,LR组最低差异有统计学意义(P＜0.05),见表 3、4。

表1 不同药物对血压的影响(mm Hg,n=10,±s)

表1 不同药物对血压的影响(mm Hg,n=10,±s)

与 LR组比较,*:P＜0.05;**:P＜0.01。

分组 伤前 休克0时 低压末 输液末 输液1 h 输液2 h AVP组 110.2±11.6 40.1±2.8 51.6±6.2 97.0±8.6** 91.5±8.5 87.6±9.2 NE组 118.0±12.3 40.4±1.6 51.4±8.4 82.6±16.2 70.0±10.3 69.5±12.0 DA 组 117.6±10.2 40.4±2.5 49.4±5.1 66.0±12.5 79.6±4.6 84.0±4.3 654-2 114.0±10.6 40.7±1.1 49.1±7.3 90.2±12.9 86.7±14.1 103.0±15.9*LR组 115.6±11.2 43.7±2.5 51.8±7.4 73.6±10.3 79.2±10.2 76.0±16.9

表2 不同药物对LVSP的影响(mm Hg,n=10, ±s)

表2 不同药物对LVSP的影响(mm Hg,n=10, ±s)

*:与LR组比较,P＜0.05。

分组 伤前 休克0时 低压末 输液末 输液1 h 输液2 h AVP组 159.2±22.0 76.3±22.5 96.9±34.1 130.7±20.4* 128.0±19.3 121.1±21.6 NE组 143.8±35.6 72.1±28.4 82.3±31.7 130.6±24.5* 115.9±33.2 109.3±33.1 DA 组 152.5±11.4 78.7±9.1 81.1±24.5 106.9±14.1 120.8±20.3 122.9±14.0 654-2组 149.1±14.6 83.7±29.1 97.7±34.0 113.1±14.4 125.0±23.4 132.8±21.8 LR组 145.0±14.8 82.6±25.8 87.1±35.7 109.3±14.8 108.0±22.5 115.5±22.7

表3 不同药物对+dp/dtmax的影响(±s)

表3 不同药物对+dp/dtmax的影响(±s)

*:与LR组比较,P＜0.05。

分组 伤前 休克0时 低压末 输液末 输液1 h 输液2 h AVP组 5 134.0±1 392.0 2 154.0±830.0 2 670.0±340.0 4 830.0±1 170.0* 4 213.0±1 675.0 3 353.0±1 449.0 NE组 5 290.0±1 574.0 1 983.0±1 083.0 2 820.0±310.0 4 079.0±920.0 3 108.0±1 177.0 3 335.0±889.0 DA 组 4 950.0±1 204.0 1 746.0±1 082.0 2 810.0±240.0 3 308.0±1 227.0 4 413.0±944.0 4 390.0±320.0*654-2组 4 679.0±1 615.0 2 399.0±667.0 2 580.0±240.0 3 774.0±962.0 3 784.0±1 502.0 4 265.0±1 722.0 LR组 5 546.0±814.0 2 301.0±854.0 2 470.0±360.0 3 565.0±1056.0 2 983.0±1501.0 2 992.0±1 038.0

表4 不同药物对-dp/dtmax的影响( ±s)

表4 不同药物对-dp/dtmax的影响( ±s)

*:与LR组比较,P＜0.05。

分组 伤前 休克0时 低压末 输液末 输液1 h 输液2 h AVP 组 -4 776.0±1 622.0 -1749.0±909.0 -2 774.0±699.0 -3 171.0±112.0 -3 095.0±1 189.0 -2 509.0±896.0 NE 组 -4 368.0±1 795.0 -1323.0±839.0 -1 431.0±854.0 -3 104.0±1 048.0 -2 274.0±1 120.0 -2 491.0±1 001.0 DA组 -4 045.0±998.0 -1008.0±638.0 -1 235.0±763.0 -2 505.0±758.0 -2 926.0±787.0 -2 910.0±339.0*654-2组 -3 842.0±1 159.0 -1389.0±428.0 -1 581.0±580.0 -2 654.0±896.0 -2 672.0±1 203.0 -3 275.0±1 449.0*LR组 -4 867.0±964.0 -1491.0±678.0 -1 431.0±698.0 -2 582.0±915.0 -2 312.0±1 279.0 -2 132.0±510.0

图1 不同药物复苏后大鼠存活时间

2.4 不同药物对复苏后存活时间的影响 输注AVP后,大鼠存活时间最长,为(6.92±2.27)h,与 LR组(3.9±2.1)h相比,明显升高(P＜0.01);输注 654-2组为(5.28±3.33)h,NE组为(4.6±1.55)h,DA 组为(3.05±3.32)h,见图1。

3 讨 论

大量的动物实验和临床研究表明,低压、延迟和低温复苏方法对减少出血量[3]、保护重要器官功能有较好的效果[4],但对于非控制性出血性休克彻底止血后的治疗措施却不一致。本实验观察了不同药物对非控制性出血性休克彻底止血后的复苏效果。研究发现,AVP可明显增加休克大鼠MAP,改善休克后血流动力学指标,并增加非控制性出血性休克后24 h存活率。实验结果表明,AVP除对内毒素、血管扩张型休克和失血性休克有良好治疗作用外[5-7],对非控制性出血性休克也有一定的治疗作用。

以往采用DA、654-2和NE作为治疗休克的主要措施。DA是下丘脑和脑垂体腺中的一种关键神经递质,经研究发现,可用于各种类型休克,包括中毒性休克、心源性休克、出血性休克、中枢性休克、特别对伴有肾功能不全、心输出量降低、周围血管阻力增高而已补足血容量的患者更有意义,但是长期应用可能导致局部坏死或坏疽,过量时可出现血压升高等不良反应。654-2是抗胆碱能神经药,可用于治疗感染中毒性休克,对非控制性出血性休克无明显效果。

AVP为含9个氨基酸的环状神经内分泌多肽,近年来研究发现,AVP对休克、低氧等状态下的心血管有很好的改善作用,可明显提高血管扩张型休克患者的动脉血压,能改善患者心脏功能[8]。本实验前期研究发现,小剂量的AVP对控制性失血性休克有较好的治疗效果[9],可明显恢复休克动物血流动力学指标并延长动物的存活时间[10]。AVP和NE联合应用,可通过增加休克动物血管反应性来达到抗休克作用[11-12]。本实验研究发现,AVP和其他药物相比,对非控制性出血性休克动物彻底止血后有较好的治疗效果,AVP和NE联用是否更有利于休克治疗,有待进一步研究。

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