对新医改中公立医院公益性的认识和思考

吴 婧,雷 寒

(重庆医科大学管理学院医学与社会发展研究中心 400016)

改革开放30年来,在市场经济的影响下,医疗卫生事业发生了巨大的变化,也产生了一些问题。2009年,国务院审议并原则通过了《医药卫生体制改革近期重点实施方案2009～2011》。方案中关于2009～2011年重点抓好五项改革中指出要对公立医院实施改革,公立医院要维护公益性,坚持以患者为中心。公立医院作为公共卫生的载体,它的改革自然也成为了新医改方案关注的焦点。

1 公立医院及其公益性

1.1 含义 《全国医院工作条例》第一条明确指出:“医院是防病治病、保障人民健康的社会主义卫生事业单位。”也就是说,公立医院是由政府主办的,向社会提供医疗卫生服务的社会组织。公益性是指医院提供的基本医疗服务不能以营利为目的,必须坚持以社会效益为主,为广大人民群众提供服务,保障人民健康,维护公共卫生服务的公平。

1.2 公立医院公益性的淡化 随着市场经济的深入,多次医改后,公立医院被推向了市场,由于政府财政投入不足和补偿机制不健全,大部分医院只能满足医院离退休人员的费用,无法维系医院的生存、发展和人才的培养,公立医院为了生存,其经营行为开始变得营利。在公立医院的发展中,如果缺乏卫生监管相关法律约束,完全按照市场化来运作,必然导致作为国有资产的公立医院的产品、服务、价格受到市场的影响,损害百姓的利益,引起百姓的不满。当前公立医院公益性的主要问题是公益性淡化。具体表现为以营利为目的,对社会公益性服务有心无力,不能有效承担向社会公众提供安全、有效、方便和价廉的基本医疗卫生服务的社会责任[1]。

2 公立医院公益性回归中的困难

2.1 收支两条线 两种形式:一是全额的,二是差额的。“全额收支两条线”,是指公立医疗机构的收入全部上缴政府,其支出全部由政府下拨;“差额收支两条线”,是指政府对公立医疗机构实行核定收支、以收定支、超收上缴、差额补助的财务管理方式[2]。无论是全额还是差额,收支两条线意味着公立医疗机构的收支完全由政府掌控,卫生局长将成为医院总院长,主管部门对一切事务都大包大揽。公立医院失去自主管理的权力,公立医院的管办分离成泡影,极大的限制了公立医院的发展壮大,医院失去创新服务的动力。如果用收支两条线去统筹公立医院改革,那意味着改革走回头路了,回到了计划经济时代。这样的“改革”思路,只有那些运营境况不佳的公立医疗机构才会欢迎[2]。

2.2 医药分家 医药分家政策提出的初衷是为了解决医院的药价高,患者负担重的问题。现实中,药价与医生的经济利益息息相关,医药分了家就切断了他们之间的联系,医生不为谋利而给患者开大处方,患者的负担自然就减轻了。医和药其实是一个整体,医药分开不是把医药的机构和管理分开,而是应该把医疗服务于扩大药品销售的利益驱动分开。试想,如果把药房从医院剥离,会出现新的问题。(1)医院的药房是外面的药店无法取代的,大型医院的药房有几千几万种药,没有哪个药店能有这么大的规模;(2)外面的药店是以营利为目的,是不会进医院那些不赚钱甚至亏本的药的[3];(3)如果患者在用药的过程中出现了不良反应,有时候无法解释是医院的治疗问题,还是药的问题;(4)医院没有了药品这块主要利润,肯定会被迫寻找新的利益增加点;(5)医药分家依然无法从根本上防止医生从中获取回扣。

2.3 政府投入不到位 政府卫生支出在全年财政支出中所占的比例越来越少,但卫生总费用实际上越来越多。目前政府对医院直接的财政补贴不到医院收入的10%。在卫生费用中的钱大多投向公立医院,对社区医疗服务中心和乡村医院又投入不足,致使三级医疗卫生发展过多、过剩,而一级、二级医疗发展滞后。近年来,公立医院为了相互争夺市场,争相开设特需服务,其诊疗费用虽大大超出了普通门诊的标准,但是来就诊的患者还是应接不暇。事实说明“看病难,看病贵”的问题并不是高端医疗的盛行,而是政府对医疗卫生投入不到位。

3 对公益性回归的建议

3.1 大环境

3.1.1 加强政府的责任 通过出台相应的补偿机制实施办法和具体实行的措施,促进卫生资源利用公平性、健康公平性、卫生服务公平性;通过对医疗服务市场主体活动的监督,确保公平和效率,为社会提供优质、安全、廉价的服务;通过制订一系列法律、法规来规范和维护医疗市场运行的秩序,保证公立医院的公益性;通过加大对公立医院的投入,来弥补公立医院的损失,实际上,政府的补偿只能作为短期内的一个过渡的手段,根本上还是要提高服务收费,为公立医院的发展创造一个和谐的竞争氛围;医改方案提出要鼓励社会资本的进入,通过引入社会资本,建立营利和非营利医疗机构,首先就是要解决社会资本进入医疗市场的门槛问题,让各种资本能够有效进入,其次应该是要创造良好的生存和发展条件,使得进入的社会资本能够健康的发展,平等的竞争。政府对一切大包大揽或者不闻不问都是不负责任的态度。从对医药分家困难的分析,不难看出医、药的彻底分开是不可行的,政府必须从宏观上加大对医药市场药品以及医疗器械价格的监管力度,对医疗设备进行地域范围上的合理配置调控,控制医院对大型医疗器械的购买尺度等。

3.1.2 寻找公益性和市场化的平衡点 目前公益性的淡化,表面上是公益性和市场化的矛盾问题。实际上,公益性并不影响市场对经济效益的要求。公益性反映的是公众的利益和社会公共的利益;市场化反映的是市场主体的利益[4]。公立医院是一种社会公益性组织,它肩负着提高整个国民健康素质的责任,它的决策和发展应考虑社会需要和社会效益。对于公立医院来说,它更是一种经济组织,在追求经济利益的同时重视社会效益,不仅可以树立医疗机构良好的社会形象,获得社会的广泛支持,同时可以为自身创造更广阔的生存和发展空间[5]。世界卫生组织总干事陈冯富珍在接受采访时指出:没有适度的市场化,就没有竞争;没有竞争,就没有进步。放弃市场化,牺牲的不只是效率,还有进步。扩大供给,需要市场化;提升服务,更需要市场化。

3.1.3 大力发展商业医疗保险 在市场化的美国医疗体制中,医疗费用十分昂贵,保险成为美国人就医保健的第一需要,保险行业在整个医疗保健体系中起着轴心和纽带的作用。而在中国主要依靠的是社会医疗保险,商业医疗保险体制仅仅初见端倪。我们期望建立一个第三方操作的保险网络,其中有面对低收入的医疗计划,也有比较商业的保险品种。一个健全的保险制度能通过自己的系统保证价格的透明,控制以药养医,以降低患者的医疗费用;还能利用自己的系统监控医生的医疗行为,遏制医生回扣和过度医疗;也能用市场竞争意识在一定程度上改善医患交流,提升患者的服务满意度。传统的大众医疗保险对于报销范围限制较多,保障额度较低。普通商业补充医疗保险作为社保的有效补充,在保额和报销范围上有扩展,但承保范围也只局限在个人住院、手术医疗和意外伤害住院医疗上。

3.1.4 加强对医院正面形象的宣传 目前社会上媒体对医院的评价大都以负面的为主,严重影响了医院在患者心中的形象。如医生恶劣的服务态度让患者害怕沟通,无法准确的陈述自己的病情,医生也无法对患者的病情有深入的了解;雪花般的检验检查,医生的大处方,频频曝光的医疗责任事故更让患者害怕进医院,所以才会出现大量的患者生病却不到医院看病,万不得已来了,也是戴着有色眼镜,时刻监视着医生的一举一动。我们承认在医疗行业中有这些现象存在,但这毕竟是少数,不能代表大多数。在媒体和医生之间,患者似乎更愿意相信媒体。患者认为大众媒体代表了某种公正和权威,而医生的公正和权威则一再受到患者的质疑。对此,医院应主动加强同舆论的联系,使得社会舆论对医疗卫生事业产生理解、信任和支持,不能让人们只有在SARS,H1N1,汶川地震的时候才看到医护人员的价值。另外通过舆论的引导使大众认识到医生提供的医疗服务的公益性并不代表服务的低费用,医生的高收入是和医疗卫生行业的高风险、高技术含量对等的,医生有承担高风险的义务,也有获得高收入的权利。

3.2 小环境

3.2.1 公立医院自身发展战略改变 公立医院自身的缺陷使得许多公立医院仍然是粗放的外向型发展模式,在内部运行机制上,仍然沿用计划经济时代的管理模式、人事制度和分配制度,随着市场经济体制在社会各个方面的深入,该模式的弊端开始日益的显现,如机构臃肿、财务负担沉重和思维方式的陈旧等。公立医院要改变计划经济时期依靠政府投入的思维,从可持续发展的角度认识到公立医院的发展应该靠医院自己的努力,不断探索适应市场经济的新模式、新思路,推广信息技术在医院建设中的运用,优化管理模式,改进人事制度,建立良好的收入分配制度,塑造优秀的医院文化,创造和谐环境。

3.2.2 调动医护人员积极性 (1)物质层面的调动,完善公立医院收入分配制度,实行绩效工资制,建立绩效考核制度,使医务人员的技术劳务价值和劳动贡献能够在经济上得到真实的、恰当的反映,把医务人员的趋利动机引导到利于医疗资源合理配置和公立医院公益性维护上来。医疗服务产品的提供是通过医务人员对患者服务完成的,如果不保障医护人员的合理收入等利益问题,最终损害的将是患者的利益。目前医疗服务价格扭曲,医务人员的劳动价值极大地被贬低了。医疗机构是知识密集型产业,且劳动强度大,医疗风险高,适当提高医护人员技术含量较高的医疗服务项目,比如护理费、注射费、诊查费等,增加医院的利润[6]。当医护人员的劳动价值真正得到体现后,在一定程度上可以遏制过度医疗,为患者减轻负担,医院和患者可以达到双赢。(2)精神层面的调动,为医务人员创造宽松的工作环境。医学是门并不完美的科学,从事医学的医生就是选择了一份背着人道主义的重担、过程却冷暖自知的职业。医务人员每天面对着人的生老病死,心理的压力不言而喻,人们要注意随时关心他们的心理,帮助他们解决遇到的心理问题。(3)推行“医生-管理者”合作,鼓励医护人员参与医院管理。医生面临和管理者同样的危机去保证医院的财务状况的良好,而管理者面临和医生一样的危机感去保证患者得到良好的护理,医生-管理者关系的艺术性体现在二者之间的相互配合可以给医院的发展带来敏锐的商业眼光和较高的管理水平,但是一旦双方意见冲突,医生的建议将起到主导作用。

3.2.3 医护理念的转变 随着医学的不断发展进步,现代医护的理念已从疾病的治疗向健康的保持转变。医院不仅仅是单纯能提供疾病诊治的地方,其社会功能也日趋显著起来,应能提供完善而连续的预防保健、医疗康复、健康护理咨询甚至灾后心理危机救助等多种服务。这就对医院的发展提出了新的要求,医院可以根据疾病谱的变化调整科室的设置,如冠心病、糖尿病、肿瘤、艾滋病等,融合相关科室,对所在楼层进行调整,实行“一站式”的治疗和服务,减少患者的奔波,把患者的抱怨降到最低。

3.2.4 公立医院医疗服务宣传的加强 随着传播媒体、途径的增多,加之利益驱动、管理不严各种形形色色甚至夸大的医疗信息充斥医疗市场,不但不能满足人民群众健康保健的需求,更因受众本身缺乏相关医疗知识,而产生误导,出现有病乱投医现象。面对此种现象,公立医院在承担救死扶伤、防病治病任务的同时,更有义务和职责为百姓提供全面、及时、科学的防病治病相关信息,用真实、可信的医疗信息去占领宣传阵地、信息市场。利用自身的资源优势定期举办免费的医学健康知识讲座及培训,加强人群的健康教育,指导人们纠正不良生活方式及行为,将预防为主的方针扩大到心理预防和社会预防,积极地投身到提高全民健康素质的活动中来[7]。

3.2.5 医疗市场的新发展方向 人民群众服务需求多层次、多样化的特点,决定了医疗服务市场发展的多样化。健康档案管理服务、健康体检服务、个性化医疗定制服务、中医保健服务、医疗经纪服务等健康医疗服务如雨后春笋般发展起来。公立医疗机构作为高技术的人才、高尖端的设备的拥有者,自然在高端医疗服务的发展中占优势。但需要注意的是,公立医院在发展高端医疗的同时,不能以牺牲基本医疗服务为代价,相反,应该把开展高端医疗获得的利润投入到基本医疗的发展中去,加大力度发展基本医疗服务,更多的为人民群众服务,更多的体现人民的利益,更好的体现公立医院的社会公益性质。

[1]张明月.对公立医院公益性的认识与思考[J].中国卫生经济,2008,12(12):8.

[2]顾昕.差额收支两条线:公立医院改革的死胡同[J].医院领导决策参考,2008,(7):1.

[3]沉着.医路[M].海口:海南出版社,2009:2.

[4]王长青.论公立医院管理体制改革过程中公益性的维护——以江苏省宿迁市为例[J].中国卫生事业管理,2008,25(5):310.

[5]郑大喜.公立医院改革与发展的伦理选择[J].中国医学伦理学,2009,4(2):75.

[6]罗建忠,于润吉.公益性回归遭遇价值失衡[J].医院院长论坛,2009,(3):35.

[7]俞岚,李经辉.现代医学模式下的医患关系和医院管理[J].重庆医学,2007,36(1):43.