吞咽功能康复训练对改善血管性帕金森综合征患者吞咽障碍效果观察

高翠莲 王彩静 李 辉 王勤周

1)山东大学齐鲁医院护理部 济南 250012 2)山东大学趵突泉校区校医院 济南 250012 3)济南市第四人民医院神经内科 济南 250012

血管性帕金森综合征(vascular parkinsonism,VP)是由脑血管疾病引起的具有典型帕金森病(Parkinson disease,PD)表现的一组临床综合征。吞咽困难是VP的常见并发症,而由吞咽功能障碍导致的吸人性肺炎以及恶病质,则是VP高病死率的一个重要原因[1]。我院对76例VP患者给予早期功能康复治疗,并对其疗效进行对比分析,现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 伴随吞咽功能障碍的76例患者均来自2007-10～2009-09神经内科住院病例,VP的诊断标准为:除2项 PD的症状外(静止性震颤、肌强直、运动减少,姿势不稳定),伴锥体束征;有原发性高血压、动脉硬化或脑卒中病史;左旋多巴的治疗效果欠佳;排除药物或其他原因引起的帕金森综合征。全部患者意识清醒,生命体征稳定,吞咽障碍分级明确,排除语音理解困难者或家属不同意合作者。所有符合条件者在治疗前和治疗后60 d,评估吞咽障碍程度、判断治疗效果。将76例患者随机分为常规治疗组和康复治疗组,各38例。2组年龄、性别、病情及洼田氏饮水试验方面无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。

1.2 洼田氏饮水试验评定法[2]患者取坐位,在常温下饮温水30 ml,5 s内1次饮尽,无呛咳为I级(正常);＞5 s,1次饮尽无呛咳或分多次以上饮尽,无呛咳为Ⅱ级(可疑);能1次饮尽,但有呛咳为Ⅲ级(轻度异常);分2次以上饮尽,且有呛咳为Ⅳ级(中度异常);常呛咳,难以饮尽为V级(重度异常)。

1.3 方法

1.3.1 常规治疗组:VP患者进行常规治疗和护理,严重吞咽障碍不能进食的患者给予鼻饲进食,未予吞咽功能康复训练。

1.3.2 康复治疗组:①心理疏导:VP并发吞咽障碍时,患者最基本生理需求受到影响,产生紧张、焦虑、悲观、烦躁、厌食,甚至拒食。应及时给予心理疏导,增进交流和沟通,讲解康复训练方法,创造安静、舒适的生活环境,增强患者自信心,使之积极主动配合治疗。②摄食前的训练(间接训练法)针对与吞咽有关的器官进行功能干预,包括:咽反射训练、闭锁声门练习、声门上吞咽练习以及空吞咽练习等。③摄食干预(直接训练法):VP吞咽障碍者进行摄食前训练后,经过调整进食姿势和改变食物形态能咽下食物者开始摄食训练。患者摄食的体位、食物的形态、食物在口中的位置、摄入食物一口量等应根据患者的吞咽功能情况来选择。④序贯营养支持:根据患者体质量、身高及疾病需求计算每日所需量,以鼻饲为主,当肠内营养耐受困难时,可加上部分胃肠外营养剂。肠外营养主要是通过静脉输注营养混合液(内含脂肪乳、氨基酸、水溶性和脂溶性维生素、微量元素及电解质等)。⑤预防吸入性肺炎:VP出现吞咽障碍的病人极易导致吸入性肺炎而危机生命,防止误吸是预防关键,具体措施有留置胃管时采取头偏向一侧或头抬高体位;及时清理口腔分泌物;保持正常胃内残留液量;加强吸痰,保持呼吸道通畅;误吸时及时清理呼吸道,监测肺部变化。

1.4 疗效判定 根据吞咽功能恢复状况对饮食训练疗效进行评价:(1)显效:吞咽障碍症状基本消失,饮水试验提高l～2级,营养状况良好,无并发症。(2)有效:吞咽障碍症状明显改善,饮水试验提高1级,营养状况良好。(3)无效:吞咽障碍症状改善不明显或无变化,饮水试验无变化。

1.5 统计学分析 采用SPSS 10.0软件进行统计分析。

2 结果

2.1 营养学指标 2组治疗后血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、总淋巴细胞计数(TLC)评分比较,见表1。康复治疗组的各项营养学指标均显著高于常规治疗组(P＜0.05)。

表1 2组 TP、ALB、Hb、TLC 指标比较

2.2 2组疗效比较 康复治疗组患者总有效率为36.84%,常规治疗组为15.79%。2组相比差别有统计学意义(P＜0.01),见表 2。

表2 2组患者吞咽功能恢复效果比较 例(%)

2.3 并发吸入性肺炎比较 见表3。

表3 2组患者并发吸入性肺炎比较 例(%)

3 讨论

VP患者致死的重要原因为肺炎,而引起肺炎的主要原因是吞咽困难与误吸。Ding R等[3]报道,吞咽障碍患者的误吸率为48%～55%,而国内报道吸人性肺炎的发生率高达48.6%[4]。吞咽困难易致脱水、营养不良等各种并发症,吸人性肺炎则加重了这方面的危害,且严重影响患者的生命安全及康复。所以,对VP伴吞咽障碍患者进行早期康复训练,能降低病死率,改善预后,提高患者生存质量。

以往解决VP合并吞咽困难患者的进食问题均采用鼻饲方法,缺乏积极的吞咽康复训练。我们针对VP患者由于中枢神经病变所引起的口一咽相的吞咽障碍,以能获得经口摄取为目的,早期进行吞咽功能康复训练,训练前为患者创造一个安静、舒适、整洁的生活环境,专业护士随时进行心理疏导,以减轻患者的心理负担。做好口腔护理,加强口腔黏膜、舌及咀嚼肌的按摩,反复发音运动,以提高吞咽肌群的活动能力,力争使患者成功配合摄食、吞咽的每一个环节,减少吸人性肺炎、窒息、营养不良等并发症发生,使患者及时得到足够的营养,增强生活信心,早日康复。本研究发现,通过康复训练,可有效改善患者进食状态,促进吞咽功能的恢复,取得良好效果。并且训练方法安全、简便易行,容易被患者接受,各阶层医院均可开展,具有很好的临床价值。

[1]Pfeiffer RF.Gastrointestinal dysfunction in Parkinson's disease[J].Lancet Neurol,2003,2:107-166.

[2]西大幸子,孙后良.脑卒中患者摄食、吞咽障碍康复实用技术[M].北京:中国医药科技出版社,2000:7-18.

[3]Ding R,Logemann JA.Pneumonia in stroke patients:a retrospective study[J].Dysphagia,2000,15:51-57.

[4]于莹,张丽霞.吞咽困难病人的预见性指导[J].实用护理杂志,2001,17:39-40.