高血压脑出血术后动态经颅多普勒超声与颅内压监护仪监测的临床意义

柳再明 甄 明 杨大明 寇 林 杨 凯

湖北监利县人民医院 监利 433300

高血压脑出血患者近年来发病率有明显上升趋势,其病死率及致残率高,而高血压脑出血患者术后再出血是导致患者病死率、致残率明显增高的主要原因。高血压脑出血外科治疗的手术方式有两种,颅骨钻孔后血肿腔尿激酶冲洗引流术与开颅血肿清除术。经颅多普勒超声(TCD)可探测脑底血管血流、搏动指数(PI)与VmMCA可以反映脑血流动力学的变化。颅内压监护仪为颅内高压合理有效的治疗提供准确依据,有助于判断病情和手术时机的选择。

1 资料和方法

1.1 一般资料 研究对象共96例,按治疗方法分为传统开颅组56例,钻孔引流组40例,其中男 69例,女27例,年龄35～86岁,平均(60.8±13.1)岁,入院时收缩压 130～240 mmHg,平均(175.76±30.13)mmHg,舒张压 70～ 160 mm-Hg,平均(115.15±15.12)mmHg。入院时头痛 95例,呕吐90例,偏瘫86例,神志清晰8例,嗜睡14例,神志模糊9例,昏睡9例,浅昏迷18例,中度昏迷32例,深昏迷6例;出血部位皮层下7例,壳核区73例,丘脑区6例,小脑5例,脑干5例,12例破入脑室。出血量(包括幕上、幕下),钻孔组(42.8±11.8)ml,开颅组(53.3±11.2)ml。病例入选标准:所有病例均符合1995年第4届全国脑血管学术会议制订的脑出血诊断标准,并经头颅CT证实。排除TCD检查无颞窗患者。排除有明确证据显示出血由于脑动脉瘤、脑血管畸形、AVM 外伤、肿瘤、卒中所致。

1.2 研究方法 所有患者分为钻孔引流术组和开颅术组。钻孔引流术组,CT定位,局麻下头皮直切口,颅骨钻孔,并用颅钻稍扩大骨孔(利于放置ICP监测探头),十字切开硬脑膜,直接穿刺血肿腔,抽吸40%～60%后放置引流管,术后3 d内每天2～3次用稀释的尿激酶冲洗血肿腔,3 d后复查头颅CT拔引流管,ICP监测持续到术后第7 d。开颅术组,患者全麻插管成功后,取额颞部反问号头皮切口(或马蹄形头皮切口),切开硬膜后,在颞上回或颞中回脑沟作3～4cm皮质切口,双极电凝止血,深入2～3cm即可达到血肿腔内,用吸引器轻轻地将血凝块吸除,必要时可用取瘤钳把松动的血块取出。在血肿腔内置引流管,根据具体情况决定是否还纳骨瓣,术后持续引流,同时在骨窗周围的硬膜外置入ICP监测持续到术后第7 d。ICP监测结果见表1,表2。颅内压监测方法,应用深圳迈瑞公司PM-9000型多功能颅内压监护仪,可监测M AP(平均动脉压)。所有患者均采用硬膜外导管法连续24 h监测,共 7 d。

表1 2组患者术后不同时间ICP结果(血肿量30～50ml)

表2 2组患者术后不同时间ICP结果(血肿量＞50ml)

TCD监测方法,应用深圳德力凯EMS-9U型监测仪监测,患者术后1 d、3 d、7 d、14 d分别监测 TCD 检测,收集双侧MCAVm以及双侧PI值。2组患者TCD参数值(血肿量30～50ml)见表3,血肿量＞50ml TCD参数值见表4。

表3 2组患者TCD参数值(血肿量30～50ml)

表4 2组患者 TCD参数值(血肿量＞50ml)

疗效评定,神经功能缺损评分,近期指标术后2周GOS评分,其中良好(5分),轻残(4分),归为预后良好,重残(3分)、植物生存(2分)、死亡(1分)归为预后不良。血肿量 30～50 ml开颅组分别为17例和13例,钻孔组为13例和14例。血肿量＞50 ml开颅组分别为15例和11例,钻孔组为4例和9例。远期疗效按日常生活能力(ADL)分级法评定,把治疗后6个月的 ADL分级中的完全恢复日常生活自理(ADL1)部分恢复生活自理(ADL2),需人帮助扶拐可走(ADL3)归为预后良好,重残卧床但保持意识(ADL4),植物生存(ADL5)死亡(ADL6)归为预后不良。血肿量30～50 ml开颅组分别为11例和18例,钻孔组为13例和15例。血肿量＞50 ml开颅组分别为 17例和 10例,钻孔组为4例和8例。

数据分析,全部数据使用SPSS13.0统计处理,计量资料表示为,采用 t检验或F检验,以及ANOVA多样本单因素方差分析,以及直线相关分析;计数资料及构成比的比较采用χ2检验,P＜0.05有统计学意义;多因素影响用Logistic回归分析。

3 结果

我们对两种术式的疗效进行比较,经logistic回归分析,提示性别对预后没有显著影响(P值分别为0.561)。年龄、GCS评分、入院时血压、血肿量和血肿部位、手术开始时间对预后有影响(P值分别为0.019,0.016,0.021,0.016,0.007,0.021),治疗方法对预后有显著影响(P值为0.001)。使用累积logistic逐步回归模型筛选分析,剔除了年龄的影响,最终发现血压、血肿量、血肿部位、GCS评分、手术开始时间、手术治疗方法为影响预后的最主要因素。钻孔组和手术组在年龄、血压、血肿量、血肿部位、GCS评分、手术开始时间无显著差异,但对于血肿量＞50 ml的患者两种手术方式对于患者近期生存质量(1月后GOS)和远期生存质量(6月后ADL分级)有显著差异;另外术后1 d、3 d、7 d、14 d的 TCD参数结果分析,开颅术对于缓解颅内压力、改善脑血流以及减轻脑组织损害方面明显优于钻孔引流组。因此我们认为血肿量＞50 ml患者应选择开颅手术。

4 讨论

高血压脑出血后最重的病理改变是血肿本身占位效应引起的机械性损伤及其周围组织的继发性损害如脑缺血水肿[1]。张春银[2]等认为脑出血后脑缺血水肿对脑组织损害不亚于血肿本身。多年来,对高血压脑出血行外科治疗已被神经外科医师广泛接受,所采用的外科治疗手段也多种多样,但临床报道结果各异。比较一致的趋势是微创化,因血肿大小不同,不能单纯以骨瓣开颅或微创置管作为统一术式,而根据病情的严重程度、血肿部位、血肿量多少、脑组织受损范围选择不同术式比较客观。手术治疗目的是清除血肿,降低颅内压,防止或减少出血后的一系列继发性病理变化,打破危及生命的恶性循环。我们认为两种手术方法均有效,对不同病例应该选择不同的术式。本课题对96例患者分组,分为开颅组,即去大骨瓣减压,传统开颅术野较宽,手术直视下止血较彻底,因此再出血机会少,去大骨办减压术可以减少脑疝的发生,减少神经源性肺水肿;钻孔组,即CT定位颅骨钻孔加尿激酶溶解术,试图以较小的脑组织损伤换取最大限度地清除血肿,达到充分减压,最大限度地保护脑组织及术后患者神经功能恢复良好的目的。微创开颅手术创伤小,但深部止血较困难,有引流不彻底、再出血等缺点,适宜于已大部液化裂解的晚期血肿,但对以血凝块为主的早期血肿常不能达到满意效果。我们采取传统开颅术和钻孔引流术加尿激酶溶解术两种方式进行治疗,观察了血肿量＞50 ml患者术后的 ICP,双侧 MCA Vm和PI值的变化,结果显示传统开颅术减压清除血肿术后当时至术后72 h及1周时ICP均明显低于钻孔引流组,TCD结果显示术后当时,术后72 h以及1周,患侧MCA Vm明显增加,PI值下降明显,这当然有利于减轻脑水肿,减少脑组织损害,改善脑循环,为受压脑组织早期恢复创造了有利条件。我们认为在缓解颅内压力,减少脑组织损害方面开颅术明显优于钻孔引流术。同时我们发现开颅术与钻孔引流术对血肿量30～50 ml患者预后的影响无显著性差异。

TCD检测脑血流速度的快慢基本反映了脑血流量的多少,PI主要反映脑血管阻力的变化,而收缩峰值血流速度(Vm)主要受收缩压的影响,CVR又取决于脑血管经和ICP,因此这些参数可反映脑血流动力学的变化。到目前为止,ICP的测定都是采用有创的方法,我们采用硬脑膜外压(EDP)方法。CPP为全身平均动脉压(MAP)减去ICP,脑血流(CBF)与CPP成正比,与脑血管阻力(CVR)成反比,即CBF=(MAP-ICP)/CVR。当脑血管自动调节功能存在时,ICP升高,CPP降低,脑小动脉扩张,CV R减小以保持脑血供恒定,此时舒张压(DBP)比收缩压(SBP)下降明显,故脉压差增大,而反映脉压差的PI则增高。TCD使床边无创性监护ICP和脑灌注压成为可能。颅内血肿的占位效应可导致ICP持续增压及血流量减少。在本研究中,96例脑出血患者的双侧MCA血流速度不对称性降低,健侧比患侧更明显,这与Egiodo[3]等对脑出血患者的研究结果一致,即认为MCA血流速度与血肿体积密切相关,从而反映出双侧大脑半球血流的不对称性。出血量＞50 ml的患者,钻孔组双侧MCA流速于1周内呈下降改变,于第2周开始升高,PI值亦于1周内持续升高,第2周开始降低。与钻孔组相比,开颅组第7天MCA血流速度即开始升高,PI降低,且在第14天2组间有显著差异。这是因为开颅组患者第7天因血肿继发性脑水肿明显减轻,第14天占位效应基本消除,脑水肿和代谢产物堆积逐渐消除使ICP接近正常。

近年来多数研究认为同时进行ICP和CPP监测比单纯的ICP监测更有临床意义[4-5]。Menzel[6]等认为,CPP低于60 mmHg者预后不良,当CPP降至60 mmHg以下时将发生脑实质氧化降低,而脑实质氧化是反映脑氧供应和需求平衡的指标,它的下降表明脑氧供应失衡。同时Reineirt[7]等认为过高的CPP可使脑氧水平低于CPP在70～90 mmHg范围内的水平。因此多数认为CPP应维持在70～90 mmHg水平。由于CPP=MAP-ICP等关系,CPP控制在 70～90 mmHg,ICP控制在 6～15 mmHg,于是M AP应在76～105 mmHg范围。我们在保证ICP维持在6～15 mmHg范围内,根据ICP监测结果将M AP控制于76～105 mmHg范围内,这样既保证了充分的脑灌注,减少了出血灶周围半暗区神经细胞因缺血缺氧而导致进一步损伤,又不会因CPP过高而引起再出血,具体方法使用20%甘露醇,硝普钠微泵静滴维持。因此,本课题组认为对于高血压脑出血患者行ICP、M AP动态监测很有必要,因为通过其监测可准确地维持颅内压在正常范围内,减轻因术后脑水肿导致颅压高而引起的脑损伤,同时可以及时调整血压,一方面保证脑灌注,另一方面可防止因血压过高而出现的再出血,本课题组对所有的患者术后进行ICP和MAP监测,把血压的范围控制于平均动脉压MAP在70～105 mmHg范围内,96例患者术后再出血8例,其中有 3例血压均控制好,分析原因,开颅组2例中1例术中止血不彻底有关,另1例与患者凝血功能缺陷有关;钻孔组1例与穿刺点的不准确有关;其余5例都是顽固性高血压,血压无法控制在上述范围。

5 结论

血肿量＞50 ml高血压脑出血患者应选择开颅手术。术后血压应控制于平均动脉压MAP在70～105 mmHg范围内。

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