氯沙坦与卡维地洛联合治疗对老年慢性心衰患者血浆TNF-α、IL-6和AngⅡ水平的影响

徐迎侠

慢性心力衰竭(CHF)是一组临床综合征，严重影响了患者的生存质量，也是备受关注的全球公共卫生问题，如何控制心力衰竭的高发率及改善心力衰竭患者的预后，是医学界面临的一项挑战。在CHF过程中，神经内分泌激素-细胞因子网络系统的长期、慢性激活可导致心肌重构，后者又进一步激活神经内分泌激素-细胞因子网络系统。随着心力衰竭治疗模式的改变，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ(angiontensinⅡ，AngⅡ)受体拮抗剂(ARB)及β受体阻滞剂对心力衰竭的治疗取得了显著的成效，通过调节神经内分泌激素-细胞因子网络系统大大降低了CHF的并发症及病死率。而两类药物的联合应用是否起到协同作用，是否可以为老年CHF提供优化药物治疗的理论依据，本文研究拟选80例老年CHF患者，以探讨氯沙坦联合卡维地洛对CHF患者AngⅡ、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008年7月至2009年10月心内科门诊及住院患者80例，按随机单盲法分为2组，氯沙坦治疗组(对照组)40例，男28例，女12例;年龄64～81岁，平均年龄(69±5)岁;心力衰竭的平均病程为(2.1±2.4)年;其中冠心病23例，高血压性心脏病12例，扩张型心肌病5例;按心功能分级(NYH)标准分为:心功能Ⅱ级12例，Ⅲ级21例，Ⅳ级7例。氯沙坦联合卡维地洛治疗组(联合治疗组)40例，男21例，女19例;年龄63～82岁，平均年龄(38±5)岁;心力衰竭的平均病程为(2.0±2.3)年;其中冠心病21例，高血压性心脏病14例，扩张型心肌病5例;心功能Ⅱ级12例，Ⅲ级20例，Ⅳ级8例。DHF根据2007年中华医学会心血管病学分会《慢性心力衰竭诊断治疗指南》诊断标准。2组患者年龄、性别比、治疗前疾病分类，NYHA分级、治疗前血压、心率等方面差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 (1)有典型心力衰竭的症状和体征、左心室射血分数(LVEF)＜45%、基础心率 ＞100次/min，血压 ＞90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);(2)超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病;(3)既往未正规使用ACEI或ARB。排除标准:(1)CHF急性加重或伴有急性肺水肿;(2)肾功能损害(血肌酐221 μmol/L);(3)近3个月内有急性冠状动脉综合征发作;(4)目前正使用激素替代疗法;(5)血钾 ＞5.0 mmol/L;(6)瓣膜病和肺心病引起的心力衰竭者。

1.3 方法 入院患者均根据病情给与DHF的常规治疗，治疗药物包括利尿药和硝酸酯类。除此以外，均服用氯沙坦25 mg，1次/d，1周后血压未降至140/90 mm Hg以下者，增加剂量至50 mg，1次/d;第2周后血压仍未降至140/90 mm Hg以下者，增加剂量至75 mg，1次/d。联合治疗组在对照组治疗基础上，加服卡维地洛3.125 mg，2次/d，如1周后心率未降至 ＜65次/min，血压不低于110/70 mm Hg，可增加剂量至6.25 mg，2次/d;第2周后心率、血压仍未达标者，增加剂量至12.5 mg，2次/d。联合治疗组氯沙坦剂量为(50±6)mg/d，卡维地洛剂量(18±9)mg/d;对照组氯沙坦平均剂量为(55±8)mg/d。2组患者均达到目标血压，并完成治疗和随访。

1.4 超声心动图检查 心功能检测采用GE-vivid 7彩色多普勒超声心动图，探头频率3.2 MHz。分别于治疗前、治疗3个月后又专人测定2组患者LVEF。

1.5 TNF-α和IL-6及AngⅡ检测 2组患者分别于治疗前及治疗后3个月后，空腹12 h以上，卧位30 min后采集静脉血40 ml，1000 r/min 离心5 min，分离血清后，至于 －20°C 冰箱内保存待测。TNF-α、IL-6的测定采用双抗体夹心ELISA法，采用ELISA试剂盒检测。AngⅡ的测定采用放射免疫法，试剂盒由武汉博士德公司提供，严格按照试剂盒说明书专人进行操作。

1.6 统计学分析应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后TNF-α、IL-6及AngⅡ水平的变化 与治疗前比较，2组治疗3个月后血浆TNF-α、IL-6水平明显下降(P ＜0.05);与对照组比较，联合治疗组患者TNF-α、IL-6水平下降更为明显(P＜0.05);与治疗前比较，联合治疗组患者治疗3个月后AngⅡ水平差异无统计学意义(P＞0.05)，对照组患者治疗3个月后AngⅡ水平虽较治疗前有升高趋势，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。联合治疗组3个月再住院22例(55.0%)，对照组为25例(62.5%);联合治疗组死亡14例(35.0%)，对照组为 19例(47.5%)。与对照组比较，联合治疗组3个月再住院率、心血管相关事件发生率、病死率均明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 2组患者治疗前后临床资料比较 与治疗前比较，2组患者治疗3个月后LVEF均有明显改善(P＜0.05)，与对照组比较，联合治疗改善更为显著(P＜0.05);与治疗前比较，联合治疗组患者治疗3个月后血压心率差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

表1 2组患者治疗前后TNF-α和IL-6及AngⅡ水平及临床资料变化比较n=40，

表1 2组患者治疗前后TNF-α和IL-6及AngⅡ水平及临床资料变化比较n=40，

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

个月后LVEF(%) 56±5 61±5*# 56±4 58±4项目 联合治疗组治疗前 治疗3个月后对照组治疗前 治疗3*TNF-α(ng/L) 116±17 75±8*# 118±10 87±11*IL-6(ng/L) 126±13 66±10*# 130±14 86±14*AngⅡ(ng/L) 147±22 144±20 158±20 166±26心率(次/min) 108±6 68.1±3.8*# 103±5 84±7*收缩压(mm Hg) 130±9 112.1±7.8*# 130±8 119±8*舒张压(mm Hg) 85±4 69.1±4.4*# 83±6 74±6*

3 讨论

CHF是临床常见的综合征，使各种心脏病的严重阶段。随着人群的老龄化，CHF的发病率将逐年增高。研究表明60%～80%的CHF患者在“前心力衰竭阶段”患有高血压［1］。而这一病程基本上可分为二个阶段:初始左心室向心性肥厚，可代偿压力超负荷和室壁应力并维持血流动力学相对稳定，随后又发生心肌细胞凋亡和间质纤维化，即所谓“心室重构”，最终导致血流动力学紊乱加剧，肥厚心肌走向衰竭［2］。而炎性细胞因子在CHF的发病机制中有着重要作用，通过介导心室重构，降低心肌收缩力等作用促进心力衰竭的发生、发展［3］。近年研究表明，FNF-α和IL-6在CHF的发生和发展中起重压作用［4］。是心力衰竭患者死亡的独立预报因子［5］。氯沙坦为ARB，能阻断AngⅡ经血管紧张素转换酶途径或非血管转换酶途径生成的AngⅡ与AngⅡ1型受体(AT1)结合，从而改善因AT1被激动而导致的诸多不良作用［6］。氯沙坦通过抑制炎性因子的表的，引起免疫调节及抗氧化的作用。卡维地洛是第三代β受体阻滞剂，兼有β1、β2、α1受体阻滞剂作用，具有保护心肌、减慢心率、抑制交感神经的血管收缩作用，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，抑制平滑肌增殖，逆转左心室肥厚和血管重构的作用［7］。合理使用β受体阻滞剂可有效地改善心力衰竭患者的预后［8］。本研究结果表明，2组患者治疗3个月后心功能均得以改善，而且还能减慢心率，进一步降低血压，除此以外，TNF-α和IL-6水平明显下降，但以连着治疗组下降更为显著，差异有统计学意义(P＜0.05)。氯沙坦和卡维地洛组同样具有升高LVEF、降低在住院率、降低心血管相关事件发生率和病死率的作用，二者联合在心力衰竭的治疗中起了协同作用。而且，联合治疗组患者治疗前后AngⅡ水平无明显变化，而对照组患者AngⅡ水平较前者有升高趋势，提示卡维地洛具有抑制AngⅡ水平的作用。所以，在心力衰竭的治疗中，ARB联合β受体阻滞剂是一种优化组合的方案，疗效优于蛋用ARB。

本研究中所用药物剂量安全，但老龄化本身是心力衰竭的发生的一个重要危险因素，而且高龄患者接受β受体阻滞剂治疗的矛盾较多，耐受性差，有待加大入选样本量，进一步研究观察，以得出更为确切的结论。通常CHF的老年患者都存在一定成都的心肌收缩及舒张功能障碍，治疗也常常需要个体化［9］。

1 中华医学会心血管病学分会，《中华心血管病杂志》编辑委员会.2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志，2007，35:1076-1095.

2 Sharma AK，Dhingr S，Khaper N，et al.Activation of apoptotic processes during transition from hypertrophy to heart failure in guinea pigs.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2007，293:1384-1390.

3 中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议.中华心血管病杂志，2002，1:7-23.

4 李建军.炎症可能是联接高血压和动脉粥样硬化的桥梁.中华老年心血管病杂志，2009，11:81-83.

5 Paulus WJ.Cytokines and hear failure.Heart Fail Monit，2000，1:50-56.

6 Mehta PK，Griendling KK.AngiotensinⅡ cell signaling:Physiological and pathological effects in the cardiovascular system.Am J Physiol Cell Physiol，2007，292:82-97.

7 李慧敏，侯维宁.倍他乐克与缬沙坦治疗舒张性心力衰竭的对比分析.临床医学，2008，1:40-41.

8 刘相飞.心脏舒张功能不全的超声心动图评价.心血管病学进展，2008，29:651-653.

9 范利.老年舒张性心力衰竭的研究概况.中华老年心血管病杂志，2007，9:1-2.