石膏后托外固定与经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折疗效的比较

林春豪，邹创锋，胡文彪

（广东省珠海巿香洲区人民医院骨科，广东珠海 519000）

肱骨髁上骨折指肱骨内外髁上方的肱骨远端骨折，好发于5～10岁儿童，占儿童肘部骨折的30%～40%[1]。其并发肘内翻的发生率高达50%，目前尚无一种公认的疗法能很好地解决肘内翻发生的问题[2]。我院收治此类骨折患儿248例，先采取闭合复位，然后随机采用石膏后托外固定或经皮克氏针内固定方式治疗，现将其治疗效果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组骨折患儿248例，男142例，女106例；年龄2～13岁，平均6岁8个月。左侧96例，右侧152例；伸直型骨折224例，屈曲型24例；尺偏型165例，桡偏型83例；合并正中神经损伤4例，桡神经损伤5例；均为闭合性骨折；无血管损伤症状；伤后至就诊时间为1～64 h，平均24 h。随机分为甲组与乙组，每组各124例，每组患儿年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法

复位手法：5岁以下儿童不用麻醉，5～12岁均采用局部血肿内麻醉。患儿取仰卧位，伸直型骨折患肢微屈曲，两助手分别握其上臂和前臂，稍用力对抗牵引，术者双拇置伸侧（肘后）远端向肘前推，余指握抱近端向后拉，远端助手在牵引下徐徐屈肘，并使前臂旋后，则重叠、侧方、旋转等移位可得纠正，然后上肢屈肘90°位。屈曲型骨折一助手把住上臂，术者两拇指并列置于远端屈侧，余四指置于近端伸侧，稍牵引下采用加大成角再反折的手法，移位即可矫正。先矫正重迭移位，再回旋、侧方挤压分别矫正旋转侧方移位，最后行上肢屈肘 60°～70°位。

甲组在复位基础上进行石膏托外固定：复位满意后，用石膏托外固定，石膏上至腋下、下至腕关节，宽度要包绕上肢内、后、外侧，以控制侧方移位，屈肘要大于90°，目测 95～100°为宜。固定后立即塑形，一手按压骨折端，一手握前臂向桡侧略倾斜，同时使前臂保持旋后位。

乙组在复位基础上进行皮克氏针内固定：复位满意后，屈肘90°经X线机透视满意，分别用1枚直径0.8～1.2 mm克氏针从内外髁交叉进针，进针方向与肱骨干纵轴约60°，斜向钻出对侧骨皮质约2 mm。尺偏型骨折在克氏针钻入达骨折线时，助手用力将远骨折段外翻后继续进针。内上裸处进针避开尺神经。再次透视检查对位对线良好，克氏针尾在皮外折弯、剪断。被动屈伸肘关节，观察骨折稳定情况。术后上臂石膏托屈肘90°～100°，前臂中立位外固定。

观察患肢末梢血液循环及软组织肿胀情况，一般3～4 d肿胀明显减轻即可出院。2周后去除石膏外固定，早期功能锻炼，4周后拔除克氏针。

1.3 疗效评定

根据Mayo肘关节功能评分[3]，总分100分。优：≥90分，良：≥75 分，可：≥60 分，差：<60分。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，采用χ2检验或单因素方差分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患儿术后全部获得随访，随访3～24个月，甲组骨折愈合优良率为82.6%，乙组为99.2%；乙组骨折愈合优良率明显高于甲组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较[n（%）]

3 讨论

肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤之一，约占肘关节损伤的65%，小儿肱骨髁上骨折由于特殊的解剖结构，对于严重移位及不稳定骨折，单纯手法复位石膏外固定难以达到满意效果，肱骨髁上部宽而扁薄，骨折复位后稳定性差，易出现再错位，早期处理不当容易引起Volkmann缺血性挛缩[4]、肘关节强直，造成终生残废，当骨折畸形愈合，致肘内翻，影响美观、功能，需二次手术矫正[5]。这是因为单纯石膏托外围固定难以维持良好的复位，肿胀消退后易向尺侧再移位，这就是复位后X线片显示尺偏移位已纠正，但在骨折愈合后仍可出现肘内翻的原因。还有该类骨折多数须在极度属肘位固定才稳定，伤后早期肿胀加上高度屈肘，极易压迫肢体远端血液循环，严重者导致Volkmann挛缩。

本文的研究结果也表明皮克氏针内固定方式治疗明显优于石膏托外固定治疗方式，Steven等[6]在肱骨髁上骨折的模型上通过生物力学试验证明，经肱骨内外髁闭合复位克氏针骨固定可以获得良好的骨折固定，在内、外翻应力测试及旋转应力测试中，闭合复位克氏针骨固定均显出最佳的稳定性，经外侧固定法操作方便，并可减少术中术后神经损伤。交叉穿针固定牢固，避免了切开复位对软组织的损伤；不剥离骨膜，能保护局部血液循环，有利于骨折愈合，不易发生肘内翻畸形；经皮穿克氏针符合微创手术要求；对开放伤口较小的开放性髁上骨折处理有明显优势，清创后既有效固定了骨折，又避免了扩创内固定造成污染区扩大，引起感染的风险。闭合复位克氏针骨固定损伤小，术后不留瘢痕，患儿痛苦少、住院时间短，且疗效好，将越来越为广大患者及家属所接受。

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社,2003:430-431.

[2]李海波,田心义.儿童肱骨髁上骨折的治疗及肘内翻机理研究进展[J].中医药导报,2006,12(2):78-81.

[3]蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京:人民卫生出版社,2005:50.

[4]Leksan I,Nikolic V,Mrcela T,et al.Supracondylar fractures of thehumerusin children caused by traffic[J].CollAntropo,2007,3l(4):1009-1013.

[5]刘海东.经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折[J].医学研究杂志,2009,38(7):133-134.

[6]Steven SL,Andrew T,Maha R,et al.Displaced pediatric supracondy-Larhumerus:biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques[J].Jouurnal of Orthopedics,2002,22(4):440-443.