穿孔性阑尾炎早期手术治疗体会

尹锡洲

急性阑尾炎是普外科常见病，在各种急腹症中发病率最高[1]。典型病例的临床特点是转移性右下腹痛、阑尾点压痛、反跳痛阳性，诊断一般不难。但是不典型急性阑尾炎的病情较为复杂，尤其是穿孔后造成腹膜炎时，即成为穿孔性阑尾炎[2]。其病情危急，对患者形成较严重的生命威胁。常平医院自2009年1月至2010年1月共收治60例穿孔性阑尾炎患者，对其临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料

选择2009年1月至2010年1月常平医院确诊收治的60例穿孔性阑尾炎。诊断依据为症状、体征和实验室检查。根据手术方式的不同，分为腹腔镜阑尾切除术组和开腹阑尾切除术组。腹腔镜阑尾切除术组男16例，女14例；年龄21.5～47.6岁，平均31.5岁；发病时间：6h发病者6例，12h发病者8例，1～3d发病者12例，3～10d发病者3例，11d发病者2例。开腹阑尾切除术组男15例，女15例；年龄18.5～52.3岁，平均34.2岁；发病时间：6h发病者7例，12h发病者10例，1～3d发病者5例，3～10d发病者8例。

1.1.2 临床表现

腹腔镜阑尾切除术组：症状先表现为上腹部疼痛，然后转移至右下腹痛者22例，全腹持续性疼痛3例，下腹部持续性疼痛5例。伴随症状伴发热者20例，伴恶心、呕吐者17例，伴腹泻者5例。体征反跳痛阳性者25例，板状腹者21例，移动性浊音阳性者17例，肠鸣音减弱者10例。开腹阑尾切除术组：症状先表现为上腹部疼痛，然后转移至右下腹痛者20例，全腹持续性疼痛4例，下腹部持续性疼痛6例。伴随症状伴发热者18例，伴恶心、呕吐者11例，伴腹泻者9例。体征反跳痛阳性者21例，板状腹者20例，移动性浊音阳性者15例，肠鸣音减弱者9例。

1.1.3 辅助检查

血常规：60例患者白细胞计数均在（10.0～20.0）×109/L，中性粒细胞比例均≥80%。腹部B超检查：60例患者行腹部B超显示右下腹有液性暗区，最小1.8cm×1.0cm，最大12.5cm×7.2cm，均诊断为穿孔性阑尾炎。

1.2 方法

1.2.1 开腹手术组

30例患者术前常规用一次抗生素，硬膜外麻醉。取麦氏切口，切口长5～6cm。首先吸引器吸净右髂窝的脓液，探查找到阑尾予以切除；患者体位改为头高脚低位且右倾30°，吸净盆腔中的脓液；用卵圆钳夹湿纱布反复拈擦盆腔脓液直至干净；患者恢复平卧位，吸取甲硝唑50mL注入右髂窝及盆腔，逐层关腹。

1.2.2 腹腔镜手术组

采用硬膜外麻醉+气管插管全麻，先在脐上做一弧形切口，长约1cm。插入气腹针，气腹压力12～15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。插入10mm Trocar，调整患者头低脚高、左侧倾斜15°～30°。分别在左下腹、麦氏点附近放置一10mm、5mm Trocar。探查吸尽脓液后，电凝、钛夹或超声刀处理阑尾系膜至根部，然后Endoloop双重套扎阑尾根部，在距根部3mm用剪刀或超声刀离断阑尾[3]。如根部穿孔，则剪断后电灼残端缝合。从10mm Trocar取出阑尾。用生理盐水彻底冲洗腹腔，生物蛋白胶涂于阑尾残端和分离面。对腹腔污染较重者，在盆底放置一细引流管。排出CO2气体，逐一拔出Trocar，冲洗戳孔。对于10mm戳孔，进行皮下缝合1针，然后用小腹贴拉合皮肤即可[4]。

表1 两组患者手术时间、术后排气时间、住院时间、术后疼痛评分结果的比较

表2 两组患者切口感染率、置管引流率、残余脓肿发生率、术后疼痛评分结果比较

1.2.3 观察指标

①手术时间；②术后排气时间；③住院时间；④住院费用；⑤切口感染率；⑥置管引流率；⑦残余脓肿发生率；⑧术后疼痛评分。

1.3 统计学方法

采用SPSS15.0软件进行统计处理，计数资料的比较采用χ2检验；计量资料以 表示，多个样本均数比较用单因素方差分析（One-Way ANOVA）及两两比较q检验，以P＜0.05表示有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术时间、术后排气时间、住院时间、术后疼痛评分结果的比较，见表1。

2.2 两组患者切口感染率、置管引流率、残余脓肿发生率、术后疼痛评分结果比较，见表2。

3 讨 论

急性阑尾炎是外科常见急腹症，穿孔性阑尾炎是急性阑尾炎较重的一型。有研究认为，穿孔性阑尾炎继发局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎者应尽早手术[5,6]，但是采用何种手术方式还有分歧。本研究采用两种手术方式，开腹阑尾切除术和腹腔镜阑尾切除术，比较二者治疗效果的不同。

近年来，腹腔镜阑尾切除术以其创伤小、恢复快等优点得以广泛开展[7]。不仅能够减少对患者的创伤，缩短住院天数，恢复快、预后好，而且高科技的腹腔镜手术不会增加患者的经济负担[8]。本研究结果显示，在住院费用方面，腹腔镜手术与开腹手术无显著性差异，证实了腹腔镜手术不加重患者的经济负担。手术时间两者相比无统计学差异。

本研究显示，腹腔镜阑尾切除术具有如下优点：①创伤小，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快。腹腔镜手术组患者的术后排气时间（20.5±4.7h）明显短于开腹手术组（36.5±6.2h）；腹腔镜手术组患者的术后疼痛评分（3.6±0.5）明显低于开腹手术组（6.8±0.2）。②术后并发症少。腹腔镜手术组患者的切口感染率（8%）与开腹手术组（12%）相比，明显降低；开腹手术组患者的残余脓肿发生率为6.5%，而腹腔镜手术组无1例发生，二者相比差异显著（P＜0.01）。③住院时间短。由于腹腔内干扰小，胃肠功能恢复快，有利于患者早期恢复，缩短住院时间。本研究结果显示，腹腔镜手术组住院天数（5.6±1.2）明显短于开腹手术组（13.5±1.5）。

总之，对于穿孔性阑尾炎有腹膜炎征象的患者应尽早施行手术治疗，切除阑尾，清除腹腔脓液，积极控制感染，给与必要的营养支持。腹腔镜手术是较理想的手术方式。

[1] 李文雅.穿孔性阑尾炎患者的早期手术治疗[J] .中外医疗,2009,13(1):16.

[2] 何翔.穿孔性阑尾炎手术治疗50例临床分析[J] .中国医药导报,2009,6(19):70-71.

[3] 范智峰,张宏.穿孔性阑尾炎早期手术治疗体会[J] .中国实用医药,2008,3(20):86.

[4] 殷成宇,余正强.穿孔性阑尾炎早期手术治疗体会[J] .西藏医药杂志,2008,29(2):18-19.

[5] 贺卫文,许建彬,贺书云.阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎经麦氏切口手术治疗体会[J] .中国医学工程,2006,14(4):425-427.

[6] 剧永乐,戎祯祥,陈小伍,等.穿孔性阑尾炎的腹腔镜手术技巧[J] .岭南现代临床外科,2006,6(2):121-122.

[7] 戎祯祥,剧永乐,陈小伍,等.穿孔性阑尾炎行腹腔镜与开腹手术的疗效对比分析[J] .中国实用外科杂志,2004,24(9):560-561.

[8] 胡明秋,宋希江,姜成文,等.急性穿孔性阑尾炎行腹腔镜与开腹手术的疗效对比研究[J] .中国现代医学杂志,2009,19(20):3155-3158.