经口气管插管清醒患者放置牙垫与否的比较

陆伟丽 徐 贞

广西玉林市红十字会医院（537000）

气管插管有经口和经鼻两种途径，临床上在抢救危重患者时为了争取时间，往往多采用经口气管插管。经口气管插管放置牙垫是一项常规的护理措施，其主要作用是预防患者咬气管导管[1]。但临床工作中常发现患者将牙垫顶出甚至吞入口中，而且由于牙垫对口腔黏膜及牙龈摩擦造成口腔黏膜和（或）牙龈损伤及疼痛不适。广西玉林市红十字会医院自2009年1月开始，对经口气管插管清醒配合的患者不放置牙垫进行观察，收到了满意的效果，现介绍如下。

1 临床资料

选取广西玉林市红十字会医院2009年1月至11月收治的经口气管插管行机械通气治疗的清醒患者60例，其中男39例，女21例，年龄43～82岁，平均62.3岁，肺癌术后12例，食道癌术后10例，重症肌无力6例，二尖瓣置换术后5例，慢性阻塞性肺病20例，心肺复苏术后7例。两组患者均使用同一厂家生产的气管导管。两组患者性别、年龄、病情及置管时间等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 对照组

患者整个置管期间均放置牙垫，未清醒时，为增加患者的耐受性可适当使用镇静剂（如咪达唑仑、地西泮）。患者清醒后，及时向患者解释气管插管的必要性、失声的原因、如何配合治疗及自行拔管的危害性。

2.2 观察组

患者未清醒时同对照组放置牙垫，患者完全清醒后，并能正确表达自己的意愿时，向患者解释气管插管的必要性、咬管和自行拔管的危害性、去除牙垫的优点以及如何配合治疗。然后询问患者能否配合去除牙垫，当患者点头表示能配合且同意后，去除牙垫，用胶布将气管插管固定在嘴角一侧，每天口腔护理时将气管移至另一侧嘴角。另外床旁备开口器、牙垫（当患者一旦出现咬管并导致血氧饱和度下降时，应立即放置开口器，重新放置牙垫）。

3 观察评估内容

3.1 导管移位或非计划性拔管

导管移位是指气管插管深度发生改变；非计划性拔管包括插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除以及医护人员操作不当所致拔管[2]。

3.2 咬管现象

以吸痰时出现吸痰管插不进或拔不出、呼吸机出现潮气量过低或压力过高报警为判断标准。

3.3 口腔损伤

口唇或口腔内可见渗血性溃烂点，排除由于疾病所致的口腔溃疡及人为因素导致的口腔损伤（如口腔护理、吸痰或插管时造成的损伤）。

3.4 患者对插管的耐受度

采用视觉模似评分法[3]，即采用0～10cm标尺，0为耐受，10表示极不耐受，＜5分为能够耐受，5～7分为不能耐受，＞7分为极度不能耐受。观察组放置牙垫24h后进行评估，对照组清醒24h后开始进行评估，方法：将标尺的意义告知患者并证实其已理解，然后让患者指出其耐受度所处的数值范围，做好记录。

3.5 统计学方法

所有计数资料采用χ2检验

4 结 果

两组患者导管移位、咬管、口腔损伤以及对插管耐受度比较见表1。从表中可以看出，观察组导管移位、口腔损伤明显少于对照组，而受耐度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组咬管情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者导管移位、咬管、口腔损伤及对插管耐受度比较（例）

5 讨 论

以往经口气管插管常规放置牙垫，其重要性也得到广泛认可。但临床工作中发现，牙垫不但增加患者的不适，甚至可能造成损伤。临床上使用的牙垫是一种硬度很强的塑料制品，牙垫咬段长约4cm，宽1.5～2cm，放置后使患者处于被动张口状态，长时间放置极易造成下颌关节酸胀疼痛及由此引起的头痛，另外牙垫与口腔黏膜、牙龈摩擦造成口腔黏膜和（或）牙龈损伤，从而进一步增加了患者的痛苦与不适，大大降低了患者对插管的耐受性。去除牙垫后，避免了牙垫造成的上述各种不适与痛苦，明显提高了患者对插管的耐受性，而且均未出现导管移位、脱管、窒息现象。虽然存在咬管的可能性，但只需立即重新放置牙垫，气管插管可恢复原状不影响吸痰、通气效果。本次研究中观察组有4例患者出现了咬管，但均未出现血氧饱和度下降、窒息、需要重新插管等不良后果。相反，由于放置牙垫，患者舒适度明显下降，清醒时常出现烦躁，易导致气管插管移位甚至意外脱落。本次观察对照组发生8例导管移位现象，均是由于患者不断地用舌头将牙垫顶出或吞进口中造成，虽然未告成严重不良后果，但由于人为地增加了牙垫与口腔黏膜的摩擦力，而导致了严重的口腔损伤，此几例患者均出现了口唇及牙龈多处破溃出血现象。另外，对照组表现为不耐受的有22例，发生率73..3%；而观察组不放置牙垫后患者的舒适度明显提高，不能耐受的仅有5例，发生率16.7%。对照组发生口腔损伤23例，发生率76.7%；而观察组仅有6例，发生率20%。综上所述，对经口气管插管清醒患者不放置牙垫可提高患者对插管的耐性，增加舒适度，而不增加非计划性拔管的风险。说明此方法是可行、安全且有益的，值得临床推广使用。

[1] 方静,杨海燕,刘汉,等.ICU患者气管插管非计划性拔管原因分析及护理对策[J].护理学杂志,2004,19(2):37-38.

[2] Epstein SK, Nevins ML, Chung J. Effect of Unplanned Exlubation on Outcome of Mechanical Ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med,2000,161:1912-1916.

[3] 戚燕,蔡大求.牙垫与气管插管固定方法的改进和应用[J].解放军护理杂志,2007,24 (9A):71-72.