腹腔镜辅助阴式较大子宫肌瘤切除联合药物防治术后出血60例临床对比研究

游建冰 游春慧

1 广东省廉江市妇幼保健院（524400）

2 广东省廉江安铺医院（524400）

随着腹腔镜技术的发展及经阴子宫肌瘤切除术的广泛开展，较大子宫肌瘤的微创治疗也成现实。为了探讨防治其术后出血的方法，廉江市妇幼保健院自2004年8月至2009年10月对60例较大子宫肌瘤（至少1个肌瘤＞9cm），腹腔镜辅助下经阴子宫肌瘤切除联合药物防治出血进行了临床对比研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年8月至2009年10月廉江市妇幼保健院对30例较大子宫肌瘤患者施行了腹腔镜辅助下阴式较大子宫肌瘤切除联合缩宫素（对照组），对30例施行了腹腔镜辅助下阴式较大子宫肌瘤切除术前3个月开始口服米非司酮缩小肌瘤体积[1]，术中于肌瘤基底注射垂体后叶素，术后经直肠置入卡前列甲酯栓（研究组）。所有患者均有阴道分娩史，年龄比较：研究组组（37.2±5.2）岁，对照组（38.2±40）岁，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术前均进行盆腔彩色多普勒超声检查，行宫颈TCT排除宫颈病变，宫腔镜检查，对可疑病例进行诊断性刮宫排除子宫内膜病变。

1.2 方法

1.2.1 设备与器械

腹腔镜采用德国WISAP及其配套设备器械。卡前列甲酯栓采用南京苏康医药有限公司生产。

1.2.2 手术方法

手术在硬腰联合麻醉下进行，操作：

研究组与对照组项目比较

1.2.2.1 腹腔镜操作

单极电钩在瘤体上做椭圆形切口，划开肌瘤包膜直达瘤体，用抓钳及分离钳致肌瘤包膜分离，瘤体暴露近1/3，出血处双极电凝，转阴式手术。研究组术前3个月开始口服米非司酮12.5mg，1次/d，连用90d[2]。

1.2.2.2 经阴道操作

如为前壁肌瘤则环形切开宫颈前唇阴道黏膜，上推膀胱，暴露膀胱子宫腹膜反折，剪开腹膜；如为后壁肌瘤则切开后暴露阴道黏膜，推开直肠，暴露子宫直肠腹膜反折，剪开腹膜，用巾钳从阴道钳出肌瘤。为防阴道壁裂伤，可粉碎式取出肌瘤，将子宫牵拉至阴道内，经阴道缝合子宫前后壁切口，将子宫碘伏消毒后回纳盆腔。缝合腹膜阴道黏膜；研究组在切瘤前于肌瘤基底部注射垂体后叶素6U，术后消毒肛周后取卡前列甲酯栓2mg置入直肠内，对照组术毕静滴缩宫素20U。

1.3 统计学方法

数据处理采用SPSS10.0统计软件包，组间比较采用t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

3 讨 论

3.1 米非司酮为孕酮受体竞争性拮抗剂，其治疗子宫肌瘤的作用国内外均已有报道，效果肯定。子宫肌瘤是卵巢甾体激素依赖性肿瘤，在肌瘤组织中，发现有雌孕激素受体，并明显高于子宫肌肉组织。故分析肌瘤的发生、发展与雌激素、孕激素及雌孕激素受体的含量有关。研究表明，孕激素在肌瘤发生机制中起重要作用，是肌瘤发生的起动因子。米非司酮作为受体水平的抗孕激素药物，同时又通过非竞争性抗雌激素作用抑制下丘脑-垂体-卵巢性腺轴，使子宫肌瘤萎缩，诱发闭经。目前临床上治疗子宫肌瘤的药物主要为雄激素、抗雌激素制剂(如三苯氧胺)、促性腺激素释放激素激动剂(如戈舍瑞林)。上述药物不良反应发生率高、程度重，且后两类药物价格较昂贵，停药后均有不同程度复发。12.5mg/d剂量米非司酮连服3个月为一疗程的治疗方案，有效率高，且不良反应相对较轻，尤其适合于近绝经期子宫肌瘤导致贫血的患者，可起到止血、减少月经量、纠正贫血的作用[3]。

3.2 腹腔镜辅助下阴式子宫肌瘤剔除术在瘤体上做椭圆形切口，镜下分离瘤体至大部分（1/3）剥出，这一步骤克服了阴式子宫肌瘤剔除术，尤其是直径≥9cm者的定位困难，定位错误和抓取肌瘤时误伤正常子宫组织等缺点，同时腹腔镜子宫肌瘤剔除术，子宫创面大，缝合困难，医师体力消耗大，所以有必要经阴行子宫创面缝合。单纯经阴子宫大肌瘤切除，如果没有腹腔镜辅助，定位差，肌瘤取出困难，缝合难，术后易出血[4]，腹腔镜辅助下较大子宫肌瘤切除术前应用米非司酮缩小肌瘤体积，术中应用垂体后叶素减少出血，术后再联合卡前列甲酯栓外用就减少了以上并发症的发生，本文两组对比可见有一定差异。卡前列甲酯栓直肠给药，药物吸收不经过肝门静脉，无首过效应，破坏少，生物利用度高，与缩宫素相比其收缩子宫的作用强，个体差异小，术毕一并放入，易操作安全，不良反应小[5]。

3.3 较大子宫肌瘤患者的子宫形态失常，常常导致子宫过度膨胀，子宫肌纤维过度伸展，影响子宫的收缩，而导致子宫肌瘤切除术中出血多，本研究显示，腹腔镜辅助阴式较大子宫肌瘤切除术前3个月开始口服米非司酮，术中于肌瘤基底注射垂体后叶素，术后经直肠置入卡前列甲酯栓防治术后出血，术后出血少，恢复快，术后病率小，同时具有检查阴道有无损伤作用，值得推广。

[1] 霍艳,王惠兰.长疗程服用米非司酮对子宫肌瘤患者糖皮质激素的影响及缩瘤效果的观察[J].实用妇产科杂志,2007,23(10):630-632.

[2] 张世翠.米非司酮子宫肌瘤术前用药的临床观察[J].实用妇产科杂志,2005,21(3):160-161.

[3] 王正峰,王维东.米非司酮治疗子宫肌瘤的剂量探讨[J].中国计划生育学杂志,2004,12(7):419-421.

[4] 汪星星,袁匀.腹腔镜辅助阴式子宫肌瘤剔除术和单纯经阴道子宫肌瘤剔除术的比较[J].中国医师进修杂志,2007,30(3):6-10.

[5] 霍翠兰.卡孕栓在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用[J].华夏医学,2009(22):274-275.