蹲位加小豆骨致腓总神经麻痹一例报告

孙晓娜 金毓涛 张宝峰

济南市中医医院骨科,济南 250012

1 临床资料

患者男,37岁,部队官兵。因“右小腿外侧疼痛麻木、右足外翻受限,下垂畸形8年,加重2年”入院。患者于8年前因持续蹲位4 h出现右小腿上部外侧疼痛,进行性加重,并逐渐出现右小腿外侧麻木,右足背伸及外翻受限进行性加重,未对生活产生影响,故未予治疗。于2年前疼痛加重,右足背伸不能、下垂,在当地医院行肌电图检查示右腓总神经损伤,经理疗及对症治疗后无明显好转,为进一步治疗而来本院。无明确外伤史,内科系统未见异常。入院后查体:右膝关节活动正常,右腘窝外侧可触及一约3.0 cm×2.0 cm条索状肿物,质硬,伸膝时触诊明显,略可活动,压痛,Tinel征阳性。右足呈内翻、下垂畸形,右足背伸不能,足趾背伸受限,右足外侧感觉减退,小腿后肌肉轻度萎缩,胫前肌、腓骨长短肌肌肉萎缩,背伸肌肌力0级,胫骨前肌肌力0级,长伸肌肌力Ⅱ级,趾长伸肌肌力0级,腓骨长短肌肌力0级,双膝腱反射存在。X线片示:膝关节骨质未见异常。诊断:右腓总神经麻痹。行右腓总神经探查松解术,术中见在平股骨外侧髁平面处腓总神经肿胀明显,局部呈梭形性膨大(图1),长约2.0 cm,直径约0.8 cm,将腓总神经充分游离,膨大部神经外膜切开,分离神经束,见其部分变性,粘连严重,充分松解,继续松解神经束膜,直至各神经束完整无肿胀畸形,继续向上下探查神经,可及股骨外侧髁平面神经下一质韧包块,直径约0.8 cm,将其取出,考虑为小豆骨(图2),余未见其他压迫。患者术后14 d出院,右小腿外侧皮肤感觉较前好转,肌力未恢复。2个月后复查见背伸肌肌力Ⅰ级,胫骨前肌肌力0级,长伸肌肌力Ⅱ级,趾长伸肌肌力Ⅰ级,腓骨长短肌肌力Ⅱ级。

2 讨论

图1 术中可见平股骨外侧髁平面处腓总神经肿胀、膨大

图2 术中可见股骨外侧髁平面神经下包块,直径约0.8 cm,取出,考虑为小豆骨

腓总神经(CPN)沿股二头肌内侧缘行向外下,至腓骨头后侧,经腓骨长肌深面绕腓骨颈外侧,分成腓浅和腓深神经。CPN越过腓肠肌外侧头的后侧,位于股二头肌和腓肠肌肌腱部分外侧缘之间的凹陷中,在该处直接与膝关节纤维性关节囊相贴。腓总神经向下越过腓骨头下方时,位置表浅,易受损伤,临床上腓总神经损伤多系外伤、腓骨颈骨折、小腿夹板过紧等因素造成[1]。

小豆骨(亦称Fabella氏骨、双小豆骨)是腓肠肌外侧头的子骨,一般认为临床意义不大,故不被人们重视。据文献报道,小豆骨发生率为10%～30%[2],位置不定,一般位于腓肠肌上方前外侧,借助Sharpey's纤维附着于腓肠肌肌腱及膝关节后侧韧带[2]。腓总神经行经小豆骨周围时易被其卡压而至其麻痹[3]。

长时间蹲位也可以对腓总神经产生损伤[4],膝关节长时间反复屈曲下蹲位劳动时,腓骨长肌紧张,腓总神经被挤压、摩擦,发生水肿。这种机械性的压迫,使神经缺血,肿胀形成局部脱髓鞘改变,因受损时间和(或)程度的延长可出现轴索病变。

本例是由于小豆骨位于腓总神经之下,骨质增生,并于膝关节活动时反复摩擦,又经长时间蹲位压迫腓总神经而造成麻痹。本作者认为该神经的变性较严重,非仅4小时的蹲位能够引起,客观存在腓小豆骨,骨性压迫解释较合理,两者相互作用,而导致本病。该患者术前X线片未见小豆骨,考虑为两方面原因:一是X线片位置不标准,被遮挡;二是该小豆骨较小,钙化不良,故未在X线片上显影。该病病因明确,手术切除为较好办法,但由于病程较长,肌力恢复较缓慢。

[1] 张小明,王春胱,曹杰,等.腓肠肌籽骨增生致腓总神经麻痹一例[J].中华临床医师杂志,2008,2(3):356-357.

[2] 宋会江,谢宏,金宏.小豆骨引起腓总神经麻痹一例报告[J].中华手外科杂志,2003,19(4):205.

[3] 郭世绂.骨科临床解剖学[M].山东:山东科学技术出版社,2001:855.

[4] 刘群,张伦,王红心.长时间蹲坐致腓总神经损伤1例[J].菏泽医学专科学校学报,2003,15(2):40.