双镜“合璧”诊治不孕症100例分析

喻 蓉

重庆市荣昌县妇幼保健院,重庆 402460

随着现代社会的发展,不孕症的发病率在逐年升高。很多不孕症患者的原因不明,且希望生育的要求又十分明确。近年来,随着妇科内窥镜技术的普及,各级卫生医疗机构不断拓展双镜(宫、腹腔镜)技术的应用领域,通过大量临床课题研究,尤其在运用宫、腹腔镜技术联合诊治不孕症方面取得了有效的成果。宫、腹腔镜技术联合应用可明显提高不孕症的病因诊断率,同时可治疗不孕症,从而提高妊娠率。现将本院宫、腹腔镜联合应用诊断和治疗不孕症100例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月～12月本院收治的女性不孕症患者100例,年龄21～41岁,平均年龄31岁。婚后不孕最短2年,最长15年;原发性不孕症33例,继发性不孕症67例。其中输卵管性不孕症28例,子宫性不孕症37例。男方精液检查正常,排除男方不育因素。

1.2 手术方法

在月经干净后3～7 d行妇科检查。术前常规检查患者配偶,排除男方不孕因素。患者行全身麻醉,取膀胱截石位,常规消毒阴道。气腹成功后改头低位,以直径10mm套管穿刺针经脐轮下缘切口穿刺入腹腔,放入腹腔镜,在脐轮与两侧髂前上棘连线之外1/3处分别穿刺插入5 mm套管针进行手术操作。扩宫(4.0～8.5 cm)后置入宫腔镜器械,5%葡萄糖液体膨宫,膨宫压力由自动膨宫压力监测仪控制。采取宫腔镜、腹腔镜联合手术的适应证:①腹腔镜检查在不孕症方面有重要的作用,在腹腔镜直视下通液,可以动态观察输卵管的通畅度和形态,并对继发不孕的盆腔疾病进行分类,确定不孕症的原因并施行针对性地治疗,如对粘连的输卵管行分解和剥离、对子宫内膜异位症的病灶用电灼剔除、行输卵管伞端造口术等[1]。②宫腔镜是用于子宫腔内检查和治疗的内窥镜,可评估宫腔内的异常病变,诊断宫腔畸形及粘连,检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管或宫内原因,探查原因不明的不孕症宫内因素,对异常情况行必要的手术治疗[2]。

2 结果

2.1 导致不孕症原因分析

100例患者全部经宫、腹腔镜联合诊断,100例中,输卵管阻塞28例,占28.0%;慢性盆腔炎18例,占18.0%;子宫内膜息肉15例,占15.0%;宫腔粘连8例,占18.0%;子宫内膜异位症7例,占7.0%;子宫畸形7例,占7.0%;卵巢肿瘤6例,占6.0%;子宫肌瘤7例,占7.0%;多囊卵巢综合征4例,占4.0%。

2.2 宫、腹腔镜手术治疗

腹腔镜治疗适应证:①盆腔粘连分离;②输卵管伞端造口术;③输卵管整形术;④盆腔子宫内膜异位症行病灶电凝或切除;⑤子宫肌瘤剥除术;⑥卵巢囊肿剥离术;⑦多囊卵巢行打孔手术替代楔形。宫腔镜治疗适应证:①子宫内膜息肉切除术;②子宫纵隔切除;③宫腔粘连分解术;④黏膜下子宫肌瘤切除术。在腹腔镜下对多囊卵巢应用电凝或激光技术穿刺打孔。盆腔处理完毕,再注入美蓝行输卵管通液术,直视下动态观察美蓝液体通过双侧输卵管的全过程,准确判断输卵管的通畅情况,常规行输卵管通液治疗2～3个月经周期。宫腔镜可以直接清楚地观察不孕症患者宫腔内情况,了解导致不孕症的宫腔内因素,以及对异常情况作必要的手术治疗,如子宫内膜息肉摘除、子宫黏膜下肌瘤剔除、宫腔粘连分离等。更重要的是可以作宫腔镜下输卵管口插管疏通术,检查输卵管的通畅性,如发现输卵管通而不畅或阻塞,可同时作疏通治疗,效果非常满意。

100例患者全部行宫、腹腔镜联合操作,同时行直视下输卵管通液。28例输卵管阻塞,经过治疗后26例输卵管再通成功,输卵管再通率为92.8%。

2.3 术中和术后情况

术中出血量平均为47m l,最多为70m l。手术时间平均为56.6 min,最长为128.0 m in。术后当天恢复肛门排气率达78%,拔除导尿管后下床活动率为100%。术后2 d患者平均体温37.5°,平均住院4.54 d。

2.4 术后妊娠率

100例患者中,77例术后随访2～16个月,其中39例患者受孕,妊娠率为50.65%,术后妊娠率的最终统计和分类仍在进一步随访中。

3 讨论

3.1 宫、腹腔镜联合手术可明显提高不孕症病因的诊断率

本文数据统计显示,输卵管因素仍然是不孕症的主要原因。而输卵管病变大部分是急性、慢性盆腔炎所致,表现为输卵管阻塞、扭曲、积水、伞端包裹。不孕症与计划生育手术、生殖道感染也有密切的关系,由于婚前性行为、避孕失败、意外妊娠、优生等原因,生育前人工流产(包括药流)者近年来明显增多,生殖道炎症的发生率也明显增多,导致术后慢性盆腔炎、盆腔粘连而引起输卵管阻塞是继发不孕症的主要原因,与以往文献报道一致[4-5]。另外,宫腔因素往往容易被忽略,尤其是没有症状的子宫内膜息肉,更难诊断。通常的诊断性刮宫也不能治疗子宫内膜息肉,最好的方法是宫腔镜诊断,排除宫腔因素的存在。宫腔粘连和子宫内膜过度损伤也是不孕症的原因之一。同时,还可以对纵隔子宫进行治疗,避免了开腹手术。宫、腹腔镜联合在不孕症诊治方面具有独特作用,明显提高了受孕率。

3.2 宫、腹腔镜联合手术对不孕症的治疗

输卵管通液或子宫输卵管碘油造影检查是判断输卵管通畅情况的最常用的方法,由于该方法本身的缺陷、操作者的经验以及造影阅片水平等众多因素的干扰,其检查结果往往不甚可靠。但由于此类检查操作简便,仍可作为输卵管病变及其通畅度的初筛检查。对于筛选检查有可疑者,可采用宫腔镜、腹腔镜联合探查术,以明确是否存在输卵管病变及其严重程度[6]。本文对100例不孕症患者进行宫、腹腔镜检查,分析不孕原因,并进行相应手术,如囊肿剥除、输卵管伞端造口以及输卵管疏通手术、子宫内膜息肉摘除、子宫黏膜下肌瘤剔除、宫腔粘连分离等,一次手术去除数个病因,避免了开腹之痛,取得了令人满意的效果。因此,应用宫、腹腔镜检查技术对不孕症的病因诊断和治疗有重要价值,宫、腹腔镜是诊断和治疗不孕症的金标准[7]。

宫腔镜下输卵管口插管疏通术对输卵管近端阻塞和输卵管管腔部分粘连的治疗效果好,而腹腔镜手术对盆腔粘连和输卵管远端阻塞效果好。因此,二者联合检查与手术可以优势互补,能同时观察和治疗宫腔内和腹腔内的病变,使治疗更加有效。二者联合检查与手术是目前诊治宫腔内和腹腔内不孕因素的最佳方法。

3.3 术后妊娠率

有报道IVF-ET的受孕率＜35%,并且费用昂贵,难以广泛开展。剖腹显微手术治疗输卵管性不孕效果尚可,但缺点是手术操作难度高,手术时间长,损伤大,术后有盆腔再度粘连等并发症。本文统计的术后受孕率为50.65%。综上所述,双镜(宫、腹腔镜)联合手术具有手术时间短、损伤小、出血少、术后恢复快、费用相对可以承受的优点。并且,双镜”携手(即宫、腹腔镜联合手术)将检查诊断与手术治疗融为一体,使患者只需一次麻醉、一期手术就可得到有效治疗,从而解决了以往不能同时诊治宫腔内和腹腔内病变的难题,起到了“双赢”的临床效果。双镜“合璧”对不孕症的诊断和治疗具有重要的意义,值得推广。

[1] 林乔儿,顾正田,黄燕冰.腹腔镜在诊治不孕症中的应用[J].中国内镜杂志,2002,8(11):37-39.

[2] 冯缵冲.实用宫腔镜学[M].上海:上海医科大学出版社,1999:129-132.

[3] 杨燕生,郝敏,祝育德,等.输卵管性不育及输卵管病变的腹腔镜诊断[J].中华妇产科杂志,1996,31(6):327.

[4] 王琳,李雪,叶健.88例不孕症腹腔镜检分析[J].中国内镜杂志,1998,4(4):26.

[5] 全松.婚前性行为对生殖健康的影响[J].广东医学,2003,26(3):46-48.

[6] 董建春,夏恩兰.临床妇产科内窥镜技术[M].济南:山东科学技术出版社,2002:134.

[7] 曾令芳.腹腔镜治疗44例不孕症的分析[J].中华实用医药杂志,2006,8(15):223.