CT与MRI对胰岛素瘤定位诊断的比较研究

胰岛素瘤是最常见的胰腺神经内分泌肿瘤,临床常表现为胰岛素过度分泌所引起的低血糖症状(Whipple三联征),手术切除是治愈疾病的唯一有效途径。影像学检查可以明确肿瘤的位置、大小和数目,帮助临床制定手术方案,减少手术时间,降低手术风险,是术前必须的检查。螺旋CT具有薄层、快速的特点,是目前最常用于胰岛素瘤术前评估的影像学检查手段。近年来,随着脂肪抑制和动态增强扫描技术的应用,MRI被逐渐应用于胰岛素瘤的定位诊断并取得较好的效果[1,5,8,9]。本研究旨在以手术病理及临床定性诊断结果为对照标准,比较两种方法在胰岛素瘤术前定位诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2006-09～2009-12因低血糖“Whipple三联征”就诊患者 28例,均接受CT及MRI检查以除外胰岛素瘤的存在,其中男性13例,女性15例,年龄23～78岁,平均50.1±1岁;病程3周至20年。

1.2 检查方法

1.2.1 CT检查 使用Siemens Somaton 64层或GE LightSpeed 16排螺旋 CT,扫描条件 120kV,160～200mA,扫描层厚 3～5mm,螺距1.5或1.375,重建图像层厚1.5～2.5mm、层间距1～1.25mm;双期增强扫描采用高压注射器经肘静脉注射非离子型对比剂(浓度300～320mg/ml),剂量2.5ml/kg,速率3.5ml/s,注射后分别于25～30s,60～75s扫描取得动脉期及门静脉期图像。

1.2.2 MRI检查 使用GE HD TwinSpeed 1.5T超导磁共振仪,8通道相控表面线圈。检查序列包括脂肪抑制呼吸触发快速自旋回波(FRFSE)T2WI(TE 80～105ms),屏气的双回波扰相梯度回波(dual-echo GRE)T1WI(TR 230～ 250ms,TE 2.2/4.5ms),层厚/层距为5mm/1mm,脂肪抑制的三维快速扰相位梯度重聚(3D FSPGR)T1WI及动态增强扫描(T R 4.4ms,TE 2.14ms,激励角 12°),层厚 3～4mm。动态增强采用高压注射器经肘静脉注射采用非特异性细胞外间隙分布造影剂(Gd-DTPA),剂量0.2mmol/kg,速率1.5ml/s,注射开始后15～20s时行第一次屏气扫描(动脉期),重复扫描4～5次(实质期,每次扫描之间间隔5～10s)后,再行轴位延迟扫描。

1.3 图像分析及统计学评估 图像调入医学工作站进行分析及诊断。CT、MRI图像分别先由两名住院医师阅片做出初步诊断,再经两名主任医师复核做出最后诊断,确定有无病变,有病变者记录位置及密度或信号表现。以手术病理结果为阳性对照标准,以临床定性诊断排除胰岛素瘤为阴性对照标准,统计CT和MRI二者对胰岛素瘤定位诊断的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。计量资料以均数±标准差表示。率的比较采用配对卡方检验或Fisher's精确检验,P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 临床、手术病理结果 28名患者中,共有19名患者接受手术治疗,术中发现并切除病灶19处(胰头钩突部6例,颈体部4例,胰尾部9例),大小0.8～3cm,均数1.5±0.5cm,经病理证实均为胰岛素瘤;另9名患者经进一步临床检查除外胰岛素瘤诊断(血胰岛素/血糖比值＜0.3,饥饿试验阴性及随诊复查临床症状消失),其中临床诊断7例为反应性低血糖,1例药物性低血糖,1例癔症。

2.2 CT、MRI定位诊断效能比较 CT、MRI对胰岛素瘤的定位诊断与临床、手术病理结果对照见表1。CT定位诊断敏感度为 63.2%(12/19),MRI为84.2%(16/19),两者间差异无统计学意义(表2,校正χ2=2.2500,P=0.1336);CT定位诊断阴性预测值为56.3%(9/16),MRI为75%(9/12),两者间差异无统计学意义(P=0.4343);CT与MRI定位诊断的特异度、阳性预测值均为100%。

2.3 CT、MRI表现 CT检出12例病变表现为增强后动脉期和(或)门脉期明显强化,密度高于正常胰腺实质(图1A);M RI检出16例病变表现为长T1长或稍短T2信号病灶(图1B-C,图2B-C),动态增强明显强化高于正常胰腺实质(图1D,图2D),其中4例病变在CT上表现为中等强化,密度与胰腺实质相等(图2A)。

表1 CT和MRI胰岛素瘤定位诊断与临床、手术病理结果对照

表2 CT和MRI对胰岛素瘤检出对比

图1 胰尾部胰岛素瘤(黑箭头),在CT(A)和MRI(B-D)上均可检出。病灶在CT增强动脉期明确强化,密度高于胰腺组织(A);病灶在脂肪抑制 T2WI上呈稍低信号(B),在脂肪抑脂 T1WI上呈低信号(C),在动态增强图像上明显环形强化,呈高信号(D)

图2 胰头钩突部胰岛素瘤(黑箭头),CT病灶检出阴性(A),MRI检出阳性(B-D)。CT双期增强病灶呈与胰腺实质相等密度(A);病灶在脂肪抑制T2WI上呈高信号(B),在脂肪抑制T1WI上呈低信号(C),动态增强扫描明显强化呈高信号(D)

3 讨论

胰岛素瘤是胰岛细胞瘤中最常见的病理类型,属于多血供肿瘤,常因明显的低血糖症状就诊,发现时瘤体通常较小,90%的瘤体直径小于2cm,40%小于1cm[1]。多排螺旋CT具有良好的空间分辨率和时间分辨率,可以短时间内完成上腹部的三维数据采集并重建薄层图像,其结合双期增强扫描是目前临床上广为接受的检查方式。国外文献[2,3]报道螺旋CT扫描对胰岛素瘤的检出敏感度为63.3%～84.2%,薛华丹等[4]应用64层螺旋CT对胰岛素瘤的检出敏感度达到了95.8%(23/24)。本研究中CT检查对胰岛素瘤检出敏感度仅为63.2%(12/19),可能与设备扫描参数不同、研究样本存在差异有关。

MRI检查具有多参数、多方位成像的特点和出色的软组织分辨率,但由于成像速度较慢和较低的空间分辨率,限制了其在胰岛素瘤定位诊断方面的价值。近年来随着脂肪抑制和快速成像技术的应用,进一步提高了肿瘤和胰腺组织间的对比度,并可在较薄层厚的基础上实现对胰腺的快速三维动态数据采集,能多期动态的观察肿瘤的血供特点和演变方式,改善了MRI检出微小肿瘤的能力[5,6]。Thoneni等[6]的研究发现MRI对直径小于2cm的胰岛细胞瘤检出敏感性为85%(17/20),李靖[7]等报道MRI对胰岛素瘤检出敏感性为100%(16/16)。本研究中MRI对胰岛素瘤检出敏感度为84.2%(16/19)。

关于CT和MRI对于胰岛素瘤术前定位诊断比较的文献结果差异较大,Noone等[1]认为CT对直径小于2cm的胰岛细胞瘤定位作用有限,而MRI对诊断小于1cm的肿瘤可信度较高,Herwick[8]等也认同此观点;Ichikawa等[9]则认为CT双期增强和MRI对肿瘤的检出作用无明显差异。本研究中CT和MRI对胰岛素瘤检出的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均无统计学差异,两者在胰岛素瘤术前定位诊断的价值无差异。

本研究的局限性在于样本量较小,尚需要大样本多中心前瞻性研究的验证;另外有3例CT和MRI检查均为阴性的胰岛素瘤患者,术前经其他影像学检查(2例DSA,1例超声胃镜)检出肿瘤,CT、MRI与其他影像学检查方式对胰岛素瘤定位诊断价值间的差异有待进一步评估。

[1]Noone TC,Hosey J,Firat Z,et al.Imaging and localization of islet-cell tumours of the pancreas on CT and M RI.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2005,19(2):195-211.

[2]Fidler JL,Fletcher JG,Reading CC,et al.Preoperative detection of pancreatic insulinomas on multiphasic helical CT.AJR,2003,181(3):775-780.

[3]Rappeport ED,Hansen CP,Kjaer A,et al.Multidetector computed tomography and neuroendocrine pancreaticoduodenal tumors.Acta Radiol,2006,47(3):248-256.

[4]薛华丹,刘炜,孙昊,等.多层螺旋 CT与内镜超声对胰岛素瘤术前定位诊断的比较研究.中国医学影像学杂志,2009,17(4):269-272.

[5]李迎春,宋彬,吴蕊,等.薄层增强MRI多期扫描技术诊断功能性胰岛细胞瘤(附3例报告).中国普外基础与临床杂志,2006,13(3):343-346.

[6]6Thoeni RF,Mueller-Lisse UG,Chan R,et al.Detection of small,functional islet cell tumours in the pancreas:selection of MR sequences of optimal sensitivity.Radiology,2000,214(2):483-490.

[7]李靖,白人驹,孙浩然,等.胰岛素瘤的MSCT和 MRI特征.中国医学影像技术,2009,25(11):2061-2064.

[8]Herwick S,Miller FH,Keppke AL.M RI of islet cell tumor of the pancreas.AJR,2006,187(5):472-480.

[9]Ichikawa T,Peterson M S,Federle MP,et al.Islet cell tumor of the pancreas:biphasic CT versus M R imaging in tumor detection.Radiology,2000,216(1):163-171.