右旋糖酐40致过敏性休克的影响因素分析

李钟勇 何清华

右旋糖酐 40具有提高血浆胶体渗透压、补充血容量、降低血液黏滞性、改善微循环等作用,临床上广泛应用于各种休克、血栓性疾病、肢体再植和血管外科手术等。由于临床应用广泛,其不良反应时有发生,尤其是过敏性休克的发生率达0.03%～4.70%,较青霉素高 2～4倍[1]。文献[2]报告 695例右旋糖酐 40的不良反应中有 86例发生休克,其所占比例高达 12.37%。鉴于此,笔者查阅 1994～2009年国内文献报告的右旋糖酐 40引起过敏性休克相关论文,对其发生特点进行统计、分析,旨在发现和探讨右旋糖酐 40所致过敏性休克的影响因素。

1 检索方法和文献来源

在《中国期刊网CNKI数字图书》的中国医院数字图书馆以“右旋糖酐 40”和“过敏性休克”为关键词进行文献检索,共检出相关文献 42篇,并逐篇查阅原文,排除综述,共收集右旋糖酐 40致过敏性休克病例报道 63例,然后对患者的性别、年龄、原发疾病、给药剂量、联合用药、过敏性休克发生的时间等进行统计分析。

2 结果

2.1 患者年龄、性别分布 在 63例中男 45例,女 18例,男女比例为 2.3:1。 45例中年龄最大 78岁,最小 21岁,18例年龄不详。见表 1。

表1 右旋糖酐 40致过敏性休克的性别和年龄分布(例,%)

2.2 原发疾病及过敏史 63例报告中原患疾病以高血压、脑血栓、脑梗死等心脑血管疾病最多,共 26例(41.27%),其次外科手术后用药 19例(30.16%),肺心病 3例,妊娠 2例,其余突发性耳聋、视网膜炎、脉管炎、肝癌等各种疾病共计 13例。13例报道有患者过敏史的描述,其中 6例患者有明确的过敏史,如对磺胺、青霉素、食物过敏,7例无明确过敏史,50例患者过敏史记载不详。

2.3 给药剂量与给药途径 48例患者右旋糖酐 40注射液给药剂量为 500ml,静脉滴注,1次/d。13例给药剂量为 250 m l,静脉滴注,1次/d。2例皮下注射 0.1ml(皮试)。

2.4 配伍用药 有配伍用药记载的 9例,其中与复方丹参注射液配伍 7例,维脑路通1例,川芎嗪1例。

2.5 出现过敏性休克的时间分布 见表 2。

表2 过敏性休克出现时间分布(例,%)

2.6 临床表现及其转归 右旋糖酐 40所致过敏性休克主要表现为胸闷、憋气、口唇发绀、呼吸困难、意识模糊等临床症状,血压下降或测不到血压;部分病例合并有高热、心肌梗死、肝损害、多器官衰竭等。除 2例患者因医治无效死亡,2例因胎儿宫内缺氧导致胎死宫中外,其余均抢救成功。

3 讨论

3.1 右旋糖酐 40致过敏性休克的机制 右旋糖酐 40系蔗糖经肠膜状明珠菌L.-M-1226号菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物,经处理精制而得,其平均分子量为 32000～42000。右旋糖酐 40引起过敏性休克的机理一般认为是由于右旋糖酐 40进入机体后刺激机体产生了一种免疫球蛋白IgE固定在肥大细胞表面,当致敏原与吸附在肥大细胞上的IgE结合起反应时,这些细胞释放组胺、5-羟色胺等,引起血管扩张和毛细血管通透性增加,使血浆漏入组织致有效血容量下降,回心血量减少,心输出量减少而出现休克。药品的质量也与过敏有关[3]。

3.2 右旋糖酐 40致过敏性休克的影响因素

3.2.1 患者个体因素 从表 1的不完整资料来看,过敏性休克发生率男性高于女性,高龄大于低龄。与有关文献报道相似:右旋糖酐 40致过敏的发生有一定的个体差异,男性多于女性,发生率随年龄而增加,严重过敏反应多发生在老年人[4]。统计患者中 6例有过敏史,因此认为患者过敏体质是导致过敏性休克发生的原因之一,有过敏史者应慎用右旋糖酐40。

3.2.2 基础疾病 统计中显示 12例有严重的基础疾病,其中慢性阻塞性肺疾病 6例,高血压 4例,肝癌1例,原发肾病1例,因此提示患者伴有严重的基础疾病可能也是引发过敏性休克的因素之一。

3.2.3 药物本身因素 表 2显示 5min内发生过敏性休克41例(65.08%),甚至有 2例是使用 0.1ml皮试液时发生的过敏性休克,充分表明右旋糖酐 40引起的反应以速发型的变态反应为主,这与右旋糖酐 40药物本身具有强的抗原性有关,是引起过敏性休克的主要影响因素。

3.2.4 药物的适应证 本调查发现有些病例不在说明书的适应证范围内,例如高血压、胃多发性溃疡、妊娠高血压综合征等,尤其 2例妊娠妇女使用,出现胎死宫内。产妇对右旋糖酐过敏或发生类过敏性反应时,可导致子宫张力过高,使胎儿缺氧,有致死性危险或造成婴儿神经系统异常,美国食品药品管理局(FDA)对本药妊娠安全性分级为 C级。因此孕产妇在使用右旋糖酐 40时应充分权衡利弊,确须使用,要采取必要的抢救措施。

3.2.5 药物的相互作用 右旋糖酐 40说明书中只提到本品不宜与双嘧达莫、维生素 C、维生素 K、维生素 B12在同一溶液中混合使用,但本次调查的 63例过敏性休克案例中有 9例与其他药物配伍,其中 7例是与复方丹参注射液配伍。右旋糖酐 40是大分子化合物,易和一些药物结合成络合物或复合物,后者常有不同于原物的活性,从而影响药效或发生其他的药理性变化,因此应尽量避免与其他药物配伍,减少过敏性休克发生的几率。

3.2.6 给药剂量与给药速度 本次调查中右旋糖酐 40的给药剂量均在说明书规定的剂量范围内,有 5例记载了给药速度,最大为 75滴/min。尽管理论上发生速发型变态反应可能与药物剂量关系不大,但药物引起的抗体滴度变化与药物血药浓度密切相关。因此应重视合理的给药剂量和给药速度,降低其对发生过敏性休克的影响。

3.3 减少过敏性休克的措施

3.3.1 用药前充分评估患者 医护人员应在用药前仔细询问患者是否为过敏体质及是否有药物过敏史,对于高龄、有严重的基础疾病、孕妇、有明确过敏史患者应慎用。确须使用,建议对可能发生过敏性休克的高危人群用前应做皮试观察,最大限度地防止严重不良反应的发生。

3.3.2 加强用药过程监护 本调查统计显示,右旋糖酐 40引起的过敏性休克多发生在首次用药 10min内(90.48%)。因此,医护人员应在首次给药 10min内对患者进行严密监护,并作好必要地抢救准备。

3.3.3 严格掌握适应证和禁忌证 鉴于右旋糖酐 40引起过敏性休克发生率较高,临床医生在选择药物时应严格遵守药品说明书的适应证,不在适应证范围内的应避免使用,尤其有过敏体质、肾功能严重减退、凝血机制障碍、出血性疾病和严重心脏病的患者应禁用。

3.3.4 制定合理的用药方案 一般用量视病情而定,每次250～500m l,24h内不超过 1000～1500ml,尤其在第一个 24 h内。对于血管栓塞性疾病,一般每日或隔日一次,7～10次为 1个疗程。滴速应根据具体情况控制在 20～50滴/min,缓慢静滴[5]。对于联合用药,不宜在同一输液容器内配伍混合静滴,应分开使用。

[1］刘学理,崔志坚,薛光运.右旋糖酐 40葡萄糖注射液致过敏性休克1例.中国临床药学杂志,2005,14(3):190.

[2］易爱纯,陈蒂芳,张顺芝.右旋糖酐 40不良反应 695例分析.中国药房,1998,9(3):128-129.

[3］丁海波,田丽平.低分子右旋糖酐致过敏性休克的临床研究.中华现代护理杂志,2004,10(2):112.

[4］张凤芹,常林,马长锁,等.1例药物过敏性休克死亡的医疗问题鉴定分析.法律与医学杂志,1998,5(2):56-60.

[5］诸骏仁,桑国卫.临床用药须知.北京:人民卫生出版社,2005:385.