腹腔镜下子宫全切术42例临床分析

唐梅香

妇科腹腔镜手术具有创伤小、恢复快和并发症少等优点，同时避免了开腹手术对患者身体和精神造成的不良影响，是现代妇科技术的革新[1]。对我院2006年6月～2009年6月采用两种不同手术途径，即传统腹式子宫全切除术(TAH)和腹腔镜子宫全切除术(TLH)进行手术的86例患者的临床资料进行分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2006年6月～2009年6月在我院妇产科行子宫全切除术且资料完整的86例患者进行回顾性分析，其中44例行传统腹式子宫全切除术(TAH组)，42例行腹腔镜子宫全切除术(TLH组)。(1)TAH组：年龄36～57岁，平均43.5岁；临床诊断子宫肌瘤28例，子宫腺肌症12例，功能失调性子宫出血4例。有腹部手术史者4例，其中剖宫产史2例、附件手术史2例。(2)TLH组：年龄35～56岁，平均42.6岁；临床诊断子宫肌瘤29例，子宫腺肌症l1例，功能失调性子宫出血2例。有腹部手术史者3例，其中剖宫产1例、腹式子宫肌瘤剔除术1例、附件手术1例。全部病例妇检子宫大小≤12孕周，术前均行阴道彩超检查，行诊刮术及宫颈液基细胞学检查，除外子宫内膜及宫颈恶性病变。施行手术者均为同一组手术医生。两组患者年龄、体重指数、基础疾病和腹部手术史比较，差异无显著性(P＞0.05)。

1.2 手术器械 TLH组采用美国生产的Stryker牌腹腔镜，美国泰科公司结扎速血管闭合系统(Ligasu re)，浙江桐庐器械公司生产的杯型举宫器及腹腔镜手术器械。TAH组采用常规腹式手术器械。

1.3 手术方法 TLH组采用气管插管和静脉复合麻醉。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，于脐轮上缘做1cm皮肤横切口，气腹成功后，取头低臀高位，脐轮上缘穿刺10mm Trocar置入腹腔镜，再于左下腹分别穿刺5mm Trocar、10mm Trocar各1个，右侧下腹穿刺5mm Trocar1个，并置入相应的手术器械。经阴道放入杯型举宫器用于摆动子宫。使用Ligasure凝固并切断双侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带(如需切除附件则切断骨盆漏斗韧带)；凝固切断双侧阔韧带至子宫膀胱反折腹膜处，将子宫平举上推，分离并剪开子宫，分离膀胱，反折腹膜，下推膀胱至宫颈外口下方，暴露子宫血管，利用Ligasure将两侧血管凝固2次并切断。贴着子宫颈切断主韧带及宫骶韧带。助手顶起杯型举宫器，镜下见穹窿顶起，用单极电凝钩沿举宫器杯沿环形切断阴道壁，完整切除子宫颈，自阴道取出子宫。用阴道拉钩暴露阴道残端，1-0微乔线经阴道连续缝合阴道残端。再次充气，腹腔镜下观察盆腔创面及阴道残端有无出血，无出血时便可结束手术，腹膜无需缝合。常规放置腹腔引流管，术后24h拔除。

TAH组患者均采用连续硬脊膜外阻滞麻醉加腰麻，取耻骨联合上2～3横指做一横切口，长约12cm(有纵形手术瘢痕者或极大子宫者选择纵切口)，按传统腹式子宫全切除方法进行手术。

1.4 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院天数、手术并发症、术后恢复正常工作时间等。

1.5 统计学处理 应用SPSS10.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 临床效果 两组患者手术顺利，TLH组无一例中转开腹手术。两组患者除手术时间比较无显著性差异外(P＞0.05)，其他观察指标比较TLH组均明显少于TAH 组(P＜0.05)。TLH组临床效果显著优于TAH组，见表1。

2.2 并发症发生情况 TLH组术后发生皮下气肿1例、盆腔积液1例，并发症发生率为4.8%；TAH组发生切口感染1例、腹壁血肿1例、阴道残端出血2例、盆腔感染1例，并发症发生率为11.4%。两组比较，差异有显著性意义(P＜0.05)。

3 讨论

子宫切除是妇科最常见手术之一。TAH是传统的，最基本的术式，适合于所有需行子宫全切除术的患者，尤其是子宫过大、盆腔粘连严重、怀疑恶变、手术难度大的患者[2]。特点为操作步骤规范统一，手术野比较充分，术中易处理较大的子宫和盆腔肿块，可采用各种方法进行术中快速止血，技术难度相对较低[3]。缺点是手术切口长，创伤大，对腹腔干扰大，术后恢复慢，住院时间长，盆腔粘连机会多，阴道易缩短，腹壁留下明显瘢痕[4-5]。

表1 两组术中、术后观察指标比较

TLH是近年来发展起来的一种新的手术方式，目前开腹手术逐渐减少，而规范的腹腔镜下手术逐渐普及[1]，腹腔镜手术器械也在不断改进和更新。TLH通过腹腔镜同样可以检查盆、腹腔脏器，直视卵巢、输卵管情况及诊治盆腔并存疾病，并可以在直视下分离盆、腹腔粘连。具有创伤小，术中出血少，术后疼痛少、恢复快、住院时间短，体表瘢痕不明显等优点。并能同时处理附件，对非脱垂子宫、大子宫也能完成，是安全的、可行的、临床效果好的微创术式，尤其对腹壁肥胖者，剖腹手术有腹壁脂肪液化、感染、愈合不良的风险，而腹腔镜手术几乎无伤口愈合不良者[6-7]。TLH已成为非常成熟的子宫全切除术式[8]。

腹腔镜子宫全切除手术适应证的选择以往一般认为腹腔镜子宫切除术适用于≤12孕周的患者，超过12孕周的子宫由于影响术野而增加手术难度和术中术后并发症的发生，主张选择开腹手术[9]。但亦有子宫大小在12～14孕周，术中均无大出血、膀胱及输尿管的损伤的报道[2]。随着腹腔镜手术器械的不断改进，腹腔镜手术适应症范围不断扩展，TLH不仅可用于子宫的良性病变，也可用于早期子宫恶性肿瘤，如子宫颈原位癌、子宫颈上皮或子宫内膜不典型增生等适合全子宫切除的患者[10]。

本研究TLH组术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院天数、手术并发症、术后恢复正常工作时间明显少于TAH 组，这与国内报道相一致，充分体现了腹腔镜下子宫切除术的优越性，也说明TLH是治疗子宫良性病变的一种较理想的术式。

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