对人因工具卡应用效果的评估及改进

殷 勇

（大亚湾核电运营管理有限责任公司，广东 深圳 518124）

近十几年来，人因失误逐渐为各行业、各企业所重视，尤其在核能、航空、军工等领域。在国际上，核能行业已对防止人因失误进行了深入的理论研究，并开展了相应的实践活动，从文化和制度层面加大了对人因失误的管理。

人因失误工具卡的开发及应用作为大亚湾核电运营管理有限责任公司(以下简称运营公司)安全文化建设的重要措施之一，同时也是人因失误管理的措施之一，备受各级管理层重视。自2006年5月至2008年10月，运营公司结合国外的先进经验，先后开发并推广应用了6张人因工具卡(以下简称人因工具卡)，即：“质疑的态度”、“工前会”、“三段

式沟通”、“使用程序”、“明星自检”、“监护操作”。

根据管理计划，公司应对人因工具卡的应用效果进行评估，以评估其有效性并为下一步管理改进提供依据。由于人因失误管理的复杂性及不确定性，对人因工具卡应用效果的评估不同于核电站的例行检查、监督，必须制订新的评估方案。本文结合运营公司在人因工具卡应用效果评估的实践经验，探讨如何开展人因工具卡应用效果的评估，并对提高及改进评估质量提出建设性意见，也可为其他行业所借鉴。

1 评估的基本思路

对人因工具卡的评估，主要是从对人因工具卡项目组运作的评估、员工使用人因工具卡情况的调查、人因工具卡使用情况的现场监督和人因工具卡的应用对电站人因失误事件的贡献4个方面开展。

1.1 对人因工具卡项目小组运作的评估

运营公司成立了专项开发小组，负责人因工具卡的开发、推广及实施。该项目组运作的情况对人因工具卡的应用效果产生直接影响。

评估人员依据项目管理及PDCA循环的要求和方法，对人因工具卡项目的组织机构建立、策划、实施、检查、反馈、改进等环节进行评估，其具体内容如下：

(1) 组织机构：组织机构是否建立，人员构成是否合理，资源配置是否充分；

(2) 策划：对项目组的运作，人因工具卡的开发、推广、应用、反馈和改进等，各环节是否制订了充分、适用的管理规定；

(3) 实施：是否按管理规定的要求，推广、应用人因工具卡；

(4) 检查：项目组是否对应用的情况进行检查并从中发现偏差或与预期不符合的情况；

(5) 反馈和改进：项目组是否对实施中的偏差进行原因分析、制订纠正行动并实现闭环控制。

1.2 员工使用人因工具卡情况的调查

使用人因工具卡的主体是现场工作员工，他们对人因工具卡的了解、认知和使用情况对人因工具卡的应用效果有直接影响。为了保证有足够的抽样量，使用调查问卷这种比较好的方式来收集上述信息。调查问卷涉及以下相关内容：

(1) 员工按岗位分组情况。考虑到不同岗位人员对人因工具卡的认识可能存在不同，对被访者按岗位分组，例如可分为：管理层、工作负责人、作业组成员等。这种分组是科学合理的。

(2) 员工对人因工具卡的了解情况。例如，是否清楚已发布的人因工具卡的数量，手中所持有的人因工具卡的数量，是否工作时随身携带人因工具卡，对人因工具卡的内容是否牢记、是否理解等。

(3) 员工对人因工具卡实施效果的主观认识。例如，人因工具卡的实施是否对公司业绩及个人行为有帮助，人因工具卡的宣传推广是否充分等。

(4) 人因工具卡在现场的使用情况及原因。例如，人因工具卡在现场的使用情况，使用或不使用的主要原因。

(5) 员工对人因工具卡的期望。例如，对现有人因工具卡的建议，是否需要开发新的人因工具卡等。

通过调查问卷进行信息收集及分析，评估人因工具卡是否达到预期的目的，并对实施过程的各个环节进行分析，寻找潜在的改进环节。

1.3 人因工具卡使用情况的现场监督

根据每张人因工具卡上的相关要求，编写该人因工具卡的专用检查单，现场实施监督，检查人员行为与人因工具卡要求之间的偏差。如果存在较大偏差，要对偏差的根本原因进行分析。现场监督是最真实地检验人因工具卡应用情况的一种手段。

1.4 人因工具卡的应用对电站人因失误事件的贡献

电站的人因失误管理是各项管理措施共同作用的结果，很难用电站实际的防人因失误绩效来证明某一项管理措施是否充分有效。但可以通过对电站人因失误事件的趋势变化和人因工具卡的应用进行相关性分析，用客观数据反映出人因工具卡对电站运行业绩的实际贡献。电站的人因绩效可以从以下数据的变化趋势分析来体现：

(1) 对人因事件数据的趋势分析；

(2) 对重复检修率数据的趋势分析；

(3) 对人因IOE/LOE事件的趋势分析；

(4) 对大修监督数据库严重缺陷率的趋势分析。

如果上述各类趋势在人因工具卡使用后仍呈维持、下降或恶化趋势，说明人因工具卡的使用未收到明显积极的效果；如果上述趋势得到改善，在没有额外推行新的人因管理措施时，可以看做是人因工具卡的应用做出了积极的贡献。

2 运营公司在评估人因工具卡应用效果方面的实践

防人因失误是电站运营管理中的难点之一。因为电站的整体防人因失误绩效取决于诸多因素，如安全文化建设、综合管理能力提高等因素都会对防人因失误的效果产生影响，很难对单一的管理措施进行评估。为了尽可能准确地评估人因工具卡应用的效果，运营公司质保处进行了一些尝试，为以后进一步开展类似的评估积累了经验。

2.1 评估的实施过程

2.1.1 评估小组成员

选派曾经参与过安全文化建设(例如，公司安全文化小组的成员)、对人因失误管理有相当经验的质保人员担任评估小组成员。

2.1.2 评估时机的选择

由于第2次评估是在第1次评估的基础上做了优化，所以以下的介绍都以第2次评估为例。第2次评估选择在大亚湾核电站2号机组第13次(D213)大修期间进行。这主要是考虑到以下原因：

(1) 电站大修期间是人因失误的高峰期；

(2) 电站大修期间的现场活动大量使用承包商员工，而承包商的人因失误管理对电站整体绩效有重大影响；

(3) 电站大修期间重大、复杂活动较多，便于进行现场监督。

2.1.3 评估的实施

2.1.3.1 员工的使用情况调查

(1) 调查问卷的设计。评估小组设计了调查问卷。调查问卷的基本内容依据本文第1部分“评估的基本思路”中所述设计。为了方便受访者回答，问卷采用选择题的形式，这样也有利于信息的分类和分析。

(2) 调查问卷的发放。利用D213大修组织机构，以不记名的方式发放到现场各专业、主承包商单位。共发放402份，全部回收。这样使得回收的调查信息分布合理，具有代表性和较高的真实性。

(3) 对调查问卷的信息分析。利用图表的方式，清晰地显示出各类观点所占的比例，并对此比例分布的原因进行分析，寻找出比例背后所反映的客观现状。

2.1.3.2 对人因工具卡项目组人员的访谈

获取项目组运作的思路、方法等有关信息，作为评估项目组运作的重要依据。

2.1.3.3 现场监督的实施

(1) 现场专用检查单的设计(见表1：现场监督检查单)。

表1 现场监督检查单

根据每张人因工具卡的具体要求，制订专项检查单，作为现场监督的依据和重点。共制订4份专项检查单，分别针对：工前会、监护操作、三段式沟通和明星自检。主要是考虑到这4张人因工具卡具有较强的可操作性，也便于现场监督实施。而其余2张人因工具卡(质疑的态度和使用程序)比较难于检查，可用事件分析的方法来评估其应用效果。

(2) 现场专项检查的实施。由D213大修监督队成员根据专项检查单进行现场检查。

(3) 对现场检查结果的分析。对现场人员行为与人因工具卡要求之间的偏差进行缺陷统计和缺陷分布分析，寻找偏差出现的根本原因，以确定人因工具卡的实施效果。

2.1.3.4 与人因绩效相关的数据收集和分析

收集近5年来的人因事件、人因内部运行事件(IOE)、人因电厂运行事件(LOE)等信息，分析、判别找人因工具卡的推出与这些趋势有无关系。

2.2 评估结论

2.2.1 取得的积极效果

(1) 通过人因工具卡的推广、使用，各部门根据本专业的特点，将人因工具卡的要求与实际工作相结合，制订了相应的管理规定或开展了相应的管理活动。如，维修部编制了《维修活动工前会管理》程序；运行一、二处推出了质疑奖(大修/日常)，工前会检查单将人因卡与工作实际相结合。

(2) 通过加强人因失误管理及人因工具卡的应用，运营公司的防人因失误绩效得到提高并维持在一个相对稳定的水平上。图1所示为电站人因IOE事件数量，图2所示为电站人因LOE事件数量。

2.2.2 存在的问题

(1) 通过对调查问卷的统计和反馈，发现较大比例的员工对人因工具卡的了解、认知和使用情况与管理层的期望还有较大差距。具体反映在：员工对人因工具卡作用的认同度不高，占不到50%；在现场工作中，人因工具卡经常被使用或总是使用的情况比例不高，占48%等。

(2) 人因工具卡在项目组织策划、推广应用和反馈改进工作方面存在不足。例如，受组织机构频繁变动的影响，人因工具卡在公司管理中的定位不明确，缺乏如何应用的管理规定，未进行应用情况的检查、反馈和改进等。

(3) 通过对D213大修现场人因工具卡使用情况的检查和大修中发生的人因IOE失误原因分析，发现人因工具卡实际使用过程仍存在较大的改进空间。例如，现场对工前会、监护操作、三段式沟通检查的缺陷率分别为48%，35%，45%，近3轮大修中不执行程序的严重缺陷比例呈上升趋势等。如表2所示：

表2 D213大修中对人因工具卡现场监督结果

2.3 改进的建议

(1) 采取有效措施加强推广、培训，使基层人员理解、接受、执行人因工具卡中的防人因失误措施。

(2) 各基层部门采取适当的方式，将人因工具卡的内容与其工作实践相结合。

(3) 在防人因失误工作的推广、应用、评估等方面给予承包商单位必要的支持。

(4) 管理层不定期检查人因工具卡的应用情况。

3 评估质量的改进方向

由于人因失误管理的复杂性，对单一管理措施(如人因工具卡的应用)进行评估，其结论的客观性、准确性也受到相应的制约。可以在以下3个方面做些改进或尝试。

3.1 调查问卷设计的科学性

调查问卷设计的主要目的是为了收集员工对人因工具卡的主观认知和态度，同时用以辅助了解现场使用情况。所以，在设计时尽量使用不产生歧义的语句，同时尽量给出便于做答的选项。由于人的感受是复杂的，很难用“好”与“不好”来简单回答，需要将相关的问题细化。例如，可以细分为“人因工具卡对减少电站人因事件的发生是否有帮助”，“您认为人因工具卡对改善您的现场行为是否有帮助”，前者针对宏观群体，后者针对微观个体。运营公司评估数据显示：选择“帮助很大”的比例，前者有41%，后者有31%。这说明个人对人因工具卡高度认同的比例较低，但他也可能考虑“虽然对我帮助不大，但对其他人可能有很大帮助”，同时也反映出他认为人因工具卡对组织是有益的。如果单纯地询问“人因工具卡是否有帮助”，就会造成受访者给出的信息存在偏差。

3.2 信息收集的真实性

由于某些原因，可能会存在被访者乱填调查表的情况。在运营公司的评估过程中，就发现有前后信息矛盾的现象，例如，在主观认知中选择“人因工具卡对自己帮助很大”，但在现场使用中选择“很少使用”。对于乱填调查表的情况，评估人员有时是很难甄别的，最好的方法是让受访者在自愿的情况下填写调查表。

尽管运营公司评估时采用不记名方式，但由于公司管理导向和文化导向的原因，有填写不真实的情况。例如，公司规定“现场随身携带人因工具卡”，在第1次评估中发现，尽管有81%的受访者称其按要求携带；但从另一选项“据您的观察，在应该使用人因工具卡的工作场合，其他人是否能经常按要求使用人因工具卡”中，“经常或总是见人使用”的比例也仅有22%。这个结论与现场观察基本一致，说明受访者在回答关于自己的问题上不够真实。评估人员应创造出开放的环境，让受访者能真实地表达客观状况。

3.3 重视现场监督数据

用客观事实或数据说话是开展评估的最好方法。但导致人因绩效的相关数据、24 h事件单、人因IOE/LOE等的趋势变化的原因是复杂的。例如，安全文化水平的提高或下降；对现场管理的加强或减弱；甚至是员工群体的心理波动，或是人员流失、人才稀释等，都会对电站人因绩效产生影响。所以，评估人因工具卡的实施对电站人因绩效产生的影响较为困难。到目前为止，还未能找到一个指标能直接反映因使用人因工具卡而引发的明显地绩效改进。

在此情况下，现场监督是最能直接观察现场中人因工具卡的使用情况并评估人因工具卡的应用效果的一种方式。通过现场人员行为与人因工具卡要求之间符合性的检查，可推导出可能存在的人因失误。虽然这些人因失误情景不直接等同于人因失误事件，但可以反映出人因失误管理的真实情况。

所以，通过细化专项现场检查单，加强现场监督，并对监督数据进行分析，是目前为止最有效的评估手段之一，应予充分重视。