H1N1危重症患儿发生心理异常反应与医疗设备和医疗环境等关系的研究

曲东，胡凤华，李颖，任晓旭，王贺茹

首都儿科研究所附属儿童医院 急救科， 北京 100020

ICU病人的心理变化及相应的对策，国外的研究较多，而国内很少。国外文献报道有ICU住院经历的病人心理异常反应的发生率为5%~63%[1]，H1N1的临床表现与SARS（Severe acute respiratory syndrome）类似，1项对SARS幸存者长达30个月的追踪表明，心理异常反应的发生率达25%[2]。本观察心理异常反应发生率在出院前达41%，在出院6个月有2例患者仍有后遗症状。因此作为ICU医务人员，高度重视住院患儿心理变化，及时发现心理异常反应，并早期干预，才能真正保证患儿身心健康。同时在ICU的诊治过程中医疗仪器设备的使用和有创操作日益频繁，虽然越来越多的危重症患儿由此获得新生，但其广泛介入临床治疗领域是否给危重症患儿的心理带来负面效应同样值得ICU医务人员关注。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

2009年10月18日至2010年1月20日收住我院H1N1危重症监护病房中痊愈出院的12例患儿作为研究对象。12例患儿下气道分泌物或咽拭子甲型H1N1核酸检测均阳性，并符合卫生部颁发的第3版甲型H1N1流感危重症标准，出现以下情况之一者为危重病例：① 呼吸衰竭；② 感染中毒性休克；③ 多脏器功能不全；④ 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。所有患儿均行呼吸机治疗，早期使用有创通气，脱离呼吸机过渡期使用无创通气。均行有创操作，包括：气管插管、深静脉穿刺（包括锁骨下静脉穿刺，股静脉穿刺）、胸腔穿刺、导尿管置入等。病人在治疗初期均给予咪达唑仑镇静和吗啡镇痛，并根据患儿配合治疗的情况决定镇痛镇静的时间及是否需要联合应用其他镇静药。12例患儿性别及年龄分布为：男女各6例。2~5岁，6例，男2例，女4例，发生心理异常反应的5例病人均在此年龄范围内；6~11岁6例，男4例，女2例，无1例发生心理异常反应。在住院期间有5人表现出心理异常反应，发生率为 41 %（5/12），症状轻重不等，表现为噩梦（3人）、恐惧（3人）、反抗（1人）、攻击行为（1人）、对父母失去记忆（1人）、对亲人过于依恋（2人）、脾气暴躁（3人）、毁坏物品（2人）。病人出院后进行追踪6个月，症状持续时间14天~6个月不等，症状均逐渐缓解，至出院6个月有2例患儿仍表现脾气暴躁。

1.2 研究方法

表1 阳性研究组与阴性研究组的比较

12例患儿中5例发生心理异常反应，作为阳性研究组，余7例未发生心理异常反应，作为阴性研究组。分别从年龄、性别、对环境的适应能力、小儿危重病例评分、是否初次住院、机械通气时间、有创操作次数等方面进行分析（如表1），探讨其发生心理异常反应的危险因素及应对措施，同时了解医疗仪器设备介入对患儿心理反应的影响。

2 结果

2.1 性别

12例病人中男女各6例，2~5岁患儿中男2例，女4例，发生心理异常反应的有男2例，女3例。 6~11岁患儿中男4例，女2例，无1例发生心理异常反应。未发现男女发病有明显差别。

2.2 年龄

本观察2~5岁患儿共6 例，有 5 例发生心理异常反应。6~11岁患儿有6例，追踪半年无1例出现心理异常反应。说明2~5岁儿童容易发生心理异常反应。

2.3 小儿危重病例评分

12例病人均在住院24h内进行小儿危重病例评分，评分越低说明病情越重。阳性研究组，平均危重评分81.6分；阴性研究组危重评分平均74.6分，前者并不低于后者，说明心理异常反应的发生与小儿危重病例评分无关。

2.4 对环境的适应能力

(1)与医务人员沟通的能力：包括主动沟通能力和对语言的理解和回应能力。沟通方式包括：语言、文字、躯体动作（眨眼、点头、摇头、手势等）。

阳性研究组中能主动沟通的仅有1人（占20%），对语言的理解和回应能力正常的有3人（占60%）。而阴性研究组主动沟通能力和对语言的理解回应能力全部正常，都能与医务人员进行良好地沟通，即便在气管插管期间不能说话的情况下也能用文字或躯体动作表达自己的意愿，甚至向同时住院的患儿表示友谊。

(2)配合治疗情况：阳性研究组有3例能配合治疗，2例不配合治疗；阴性研究组7例病人全部能配合治疗。

(3)药物镇静效果：阳性研究组的5例病人，镇静药使用时间除1例短于有创呼吸机使用时间外，其余4例均等于或长于呼吸机使用时间，并且镇静效果欠佳，需联合应用其他镇静药，如水合氯醛、苯巴比妥等；阴性研究组镇静药使用时间少于有创呼吸机治疗时间1~7天不等（平均2.8天），而且只需单独应用咪达唑仑即可达到满意效果。

能正常沟通，配合治疗，药物镇静效果好，说明患者对环境的适应能力强。以上分析说明对环境适应良好则发生心理异常反应的几率小；药物镇静效果差，不能正常沟通，不配合治疗，说明病人对环境的适应能力差，则患儿容易出现心理异常反应。当然对环境的适应能力与年龄的关系非常大，适应能力差的5个患儿年龄都小于6岁；而阴性组的7例患者都大于6岁，只有1例5岁（此例病人因为能很好地适应这个环境而没有发生心理异常反应）。

2.5 是否初次住院

12例病人均没有ICU住院经历，既往有普通病房住院经历的患儿共4例，无1例出现心理异常反应，初次住院的病人有8例，5 例发生心理异常反应。说明初次住院的病人发生心理异常反应的风险增加。

2.6 机械通气时间

两组患儿均行呼吸机治疗，入院使用有创通气，脱离呼吸机过渡期使用无创通气，据病情机械通气时间略有差异。上表数据显示机械通气时间与小儿危重症评分呈负相关，提示病情越重机械通气时间越长。阳性研究组平均机械通气时间为7.9天，而阴性研究组平均9.7天，较阳性研究组还长，说明医疗仪器设备的介入并未增加H1N1危重症患儿罹患心理反应异常的风险。

2.7 有创操作次数

阳性研究组和阴性研究组有创操作次数的均值分别为4次和3.6次，没有明显差异，说明患儿心理异常反应的发生与此无关。

以上分析说明：H1N1危重症患儿发生心理异常反应与年龄、对环境适应能力、是否初次住院有关；与性别、小儿危重病例评分、机械通气时间及有创操作次数无关。 年龄在2~5岁 、对环境适应能力差 、初次住院的患儿容易发生心理异常反应，而医疗仪器设备在临床的应用并未增加这些患儿出现心理反应异常的风险。

3 讨论

创伤后压力心理障碍症（Post-traumatic stress disorder；PTSD），指人在遭遇或对抗重大压力后，其心理状态产生失调之后遗症。这些经验包括生命遭到威胁、严重物理性伤害、身体或心灵上的胁迫。有时候被称之为创伤后压力反应（post-traumatic stress reaction）以强调这个现象经创伤后所产生之合理结果，而非病患心理状态原本就有问题。PTSD的主要症状包括恶梦、性格大变、情感分离、麻木感（情感上的禁欲或疏离感）、失眠、逃避会引发创伤回忆的事物、易怒、过度警觉、失忆和易受惊吓。此疾病也有可能伴随着其他精神失调，包括重度忧郁、一般性焦虑失调和各种成瘾性。ICU住院经历对病人也是一种创伤，同样可以使病人产生PTSD[3]。被安置在ICU病室的患者,大都是随时有生命危险、需要密切监测的危重患者。对于那些神志清醒而又住院时间较长的患者，尤其是儿童，病痛的折磨、没有父母亲人的陪伴，面对生疏的环境等都会造成患儿严重心理失衡。根据PTSD诊断标准，只有当足够多的症状在灾难一个月以后还持续出现，并且这些症状的严重程度已影响到了正常的生活，患者才可以被诊断为“创伤后应激心理障碍”。本文中12例H1N1危重症患儿中有5例出现心理异常反应，在疾病恢复阶段的早期出现心理异常反应是患者诊断PTSD等其他心理疾患的危险因素[3]。本观察中有3例患者症状持续一个月以上。

文献报道创伤后心理异常反应与疾病的严重程度无关；需大剂量镇静的病人易发生心理异常反应[4]，本观察发现H1N1危重症患儿发生心理异常反应与小儿危重病例评分无关，药物镇静效果差、需联合应用其他镇静药物的患者易出现心理异常反应，与文献报道基本一致。国外报道有ICU住院经历的儿童随年龄增长心理异常反应发生率下降[4]，与本观察结果一致；国外研究发现成人创伤后发生心理异常反应女多于男[4]，本观察未发现男女之间有明显差异，原因有可能是病例数比较少，也可能儿童有别于成人。病情恢复的拖延会增加心理异常反应的发生率[5]，本观察中有1例4岁男孩，在疾病早期最危重的情况下未发生心理异常反应，后因为全身出现皮疹而延迟了父母陪护，此时他表现出暴躁、攻击行为。有报道说肾上腺皮质激素可以降低ICU住院病人心理异常反应的发生率[6]。而我们观察的这12例患儿诊断和治疗原则都是相同的，每个病人住院期间均静脉使用甲基强的松龙2~4mg/kg/d，未发现两组病人之间有何差别。关于医疗仪器介入临床诊治是否增加患者发生心理异常反应的文献几乎没有报道，我们的观察显示没有增加患者发生心理异常反应的风险。

为了避免危重症患儿发生心理异常反应，我们提出以下应对措施：

(1)住院时向家长了解患者（尤其对幼儿）性格特点。住院期间对镇静效果差、不能进行正常沟通、不配合治疗、过于安静顺从的病人，应高度警惕心理异常反应的发生。本观察中有1例患儿，住院期间镇静效果差，不能与医务人员沟通，不配合治疗。直到患儿表现出心理异常反应时，我们向家长了解情况才知道到她平素即异常胆怯，后我们分析她的镇静效果差可能就是因为恐惧造成的。如果住院时能向家长了解到她的这种问题，医护人员就可以尽量给予关心并加强交流，那么就有可能减轻她的恐惧。医务人员要注意与患儿进行交流，可采用语言、手势、文字等方法。对那些不能正常沟通的患儿，更需要积极主动地与他交流，而且态度要温和、避免伤害性的语言。在有创操作之前要多做解释，尽量减轻患儿的恐惧。对幼小的患者进行抚触和身体语言的表达可以有效地缓解他们的恐惧焦虑。

(2)镇痛镇静个体化。在面临生命危险和有创操作时，患儿会感到恐惧、焦虑，充分的镇静镇痛可以止痛并缓解焦虑。根据患者具体情况镇静，如疾病的不同阶段、个人对环境的适应能力不同需要镇静的时间和剂量应有所区别。镇静药的应用也会导致心理异常反应，最常见的是抑郁。本观察中有3例患者，在撤离呼吸机的1~2天内表现出少言、抑郁，后经过半年的追踪，未发现心理异常反应。可能是镇静镇痛药物所致。所以对能配合治疗的患儿可以尽早停用镇静药。

(3)情况允许时尽早转入陪住病房。尽早与父母接触会很好地缓解患者的焦虑。国外对ICU住院患者均采取心理干预，在陪住前即对家长进行培训，陪住后协助家长对患儿进行心理疏导治疗，取得了良好的效果[7-9]。

(4)一旦病人出现心理异常反应，请心理医生会诊。除了语言安慰还要注意身体语言的表达。1例患儿在发生心理异常反应后，对语言没有正常的反应，对语言安慰效果差，经心理医生诊断，指出身体的接触可以缓解其症状。我们接受建议，有时间就抱着她、抚摸她，效果很好，患儿的恐惧很快减轻并能与医务人员交流。

研究发现：不仅HINI危重症患儿，PICU其他病种的危重症患儿也同样会发生心理异常反应。在危重症救治上医务人员的主要精力放在如何挽救患儿的生命，而对患儿的心理问题关注较少，实际上心理问题同样需要积极解决。心理上的创伤如果不能治愈，会影响患儿的行为方式，对将来的生活造成影响。因此我们应高度重视患儿的心理问题，在住院期间注意与患儿的沟通交流，并不断探讨解除患儿心理痛苦的各种方法，尽量避免心理障碍的发生。患儿一旦发生心理异常反应，应及时请心理医生会诊治疗，促进心理康复。

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