早期诊治胎盘早剥

2010-05-29 06:02杨彩虹李勇逵黎燕芳林雪梅
中国医药导报 2010年5期
关键词:脐带孕产妇母婴

杨彩虹,李勇逵,林 燕,黎燕芳,林雪梅

(广东省四会市人民医院,广东四会 526200)

胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症,起病急、进展快,如处理不及时,可危及母婴生命。在临床工作中,部分胎盘早剥病例症状不典型,容易误诊、漏诊。本文回顾性分析我院52例胎盘早剥患者的临床资料,旨在提高胎盘早剥的早期诊治水平,减少母婴并发症,改善母婴预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月~2008年12月我院共收治孕产妇7 258人,其中,胎盘早剥52例,发生率为0.72%,年龄19~42岁;初产妇 19例,经产妇 33例;孕周 20~41+6周;≥37周者 19例,>28周但<37周者28例,>20周但≤28周者5例。

1.2 发病诱因

合并有妊娠高血压疾病15例(28.8%),重度12例,轻度3例;胎膜早破14例(26.9%);机械性因素 15例(28.8%),包括不当性生活史4例、创伤史2例、脐带绕颈7例、脐带过短2例;长时间静坐2例(3.8%);静脉滴注催产素引产2例(3.8%);无明显诱因17例(32.7%)。

1.3 临床表现

按临床表现分为两组:A组即典型组(15例),B组即不典型组(37例,包括临床误诊和漏诊的)。A组全部有腹痛,有或无阴道流血;体征有血压下降、板状腹、宫壁压痛、胎位胎心不清。B组临床症状较轻微,部分表现为阴道流血,部分病例只是临产中宫缩较强;体征一般没有板状腹、宫壁压痛、胎位胎心不清等,有时有胎心减速;本组产前确诊13例,误诊和漏诊24例,大部分误诊为临产、先兆临产、先兆早产,部分误诊为前置胎盘,部分病例仅于产后检查胎盘时发现。52例中有39例做了B超检查,有18例提示胎盘后血肿,准确率达46.15%。

1.3 统计学处理

应用SPSS 10.0软件进行统计学分析,采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕产妇妊娠结局

52例中有38例行剖宫产术,12例顺产,2例分别为孕20周、28周者,均为症状轻微的Ⅰ度胎盘早剥,均由B超确诊,在严密监测下安胎治疗1周左右,病情稳定出院;随访孕28周的1例于孕31+2周时发生胎膜早破,安胎至32+2周时因羊水过少静脉滴注催产素引产失败行剖宫产术,新生儿轻度窒息;另1例病例随访至30周后失访。见表1。

2.2 孕产妇妊娠并发症

并发失血性休克10例(19.23%),全部为Ⅲ度胎盘早剥,有9例进展至DIC,其中1例死亡,1例产后出现左心衰、不完全性肠梗阻。合并产后出血并子宫卒中(均于术中确诊)12例(23.07%):Ⅲ度胎盘早剥9例、Ⅱ度1例、Ⅰ度2例,有 5例合并DIC,其中1例因术中出血难以控制而行子宫次全切除术,其余4例经积极处理后成功保留子宫。见表1。

表1 胎盘早剥类型与孕产妇并发症比较[n(%)]

2.3 新生儿结局

共出生51例新生儿,其中死亡15例,足月无窒息儿12例,早产儿18例,轻度窒息儿4例,重度窒息儿2例。见表2。

表2 新生儿出生情况[n(%)]

3 讨论

胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症,起病急、进展快,如处理不及时,可危及母婴生命。部分轻型胎盘早剥症状不典型,临床容易误诊、漏诊,仅于产后检查胎盘时发现。本组资料中病因方面,妊娠高血压疾病占首位(28.84%),以重度子痫前期为主(23.07%);胎膜早破14例(26.41%),其中4例合并妊娠高血压疾病,2例合并脐带绕颈、脐带过短,2例在静脉滴注催产素过程中发生胎盘早剥,6例无其他妊娠合并症,可能与先露高浮、突然破膜导致较多羊水流出、宫腔压力降低等有关。在机械性因素中,有创伤史者2例,脐带因素者9例,值得注意的是有性生活史者4例,原因可能是性生活时姿势不当、粗暴致宫壁受到冲撞引起。本组病例中没有因长期仰卧位而发生胎盘早剥的,有2例是由长时间静坐引起,其机制是压迫下腔静脉,子宫静脉压突然升高,蜕膜静脉床淤血或破裂,形成胎盘后血肿,导致部分或全部胎盘早剥。

胎盘早剥类型与母婴预后关系密切。本组病例中,母体并发失血性休克、DIC、死亡的均为Ⅲ度胎盘早剥,产后出血并子宫卒中的12例中有9例为Ⅲ度胎盘早剥;新生儿结局方面,死亡的15例新生儿中,有13例为Ⅲ度胎盘早剥,2例Ⅱ度胎盘早剥。从母体并发症可知,A组15例中有7例发生产后出血并子宫卒中,7例中有6例进展至失血性休克、DIC,1例死亡,而B组37例中只有5例发生产后出血并子宫卒中,其中有4例进展至发失血性休克、3例进展至DIC,经积极抢救,无一例死亡。以上分析说明临床症状典型的病例多为重度胎盘早剥,并发症高,母婴预后差,而临床症状不典型的多为轻型胎盘早剥,并发症发生率低,母婴预后好。因此,应当从临床症状不典型的病例中早期发现胎盘早剥,避免患者进展至Ⅲ度胎盘早剥,及早治疗以改善母婴预后。

本组资料中B组均为临床症状不典型、体征不明显的病例,因大多为轻型病例,胎盘后血肿不明显,故B超检出率亦不高,37例中13例经B超确诊。分析于分娩前确诊的13例可归纳为以下几点:①患者阴道流血水,暗红色、稀、量较多,有不规律腹痛,体征上无板状腹,但宫缩时宫壁张力大;②性生活或创伤后出血,无腹痛但有宫缩,宫壁张力较大;③有规律腹痛,宫缩频,伴阴道流血,予宫缩抑制剂未能抑制;④妊娠高血压疾病患者出现阴道流血较多,无腹痛。误诊和漏诊24例可归纳为:①误诊为前置胎盘4例,该类患者阴道流血较多、无腹痛,B超未提示前置胎盘;②误诊为先兆临产、先兆早产9例,该类患者有持续少量阴道流血,有或无不规律腹痛,但可摸到较强宫缩,宫口未开,往往合并重度子痫前期;③误诊为临产11例,该类患者宫缩强,无阴道流血,胎心异常,体征上宫壁张力大,但有间隔期。由此可知,胎盘早剥的早期病例一般都有异常的阴道流血、异常的宫缩(腹痛与宫缩程度不符合),尤其是合并重度子痫前期、性生活或创伤史的要高度怀疑。

综上所述,胎盘早剥严重程度与母婴预后呈正相关,积极防治妊娠高血压疾病、胎膜早破,密切观察脐带绕颈的孕妇,妊娠中晚期避免性生活、长时间静坐及仰卧位,静脉滴注催产素时密切监测宫缩避免宫缩过强,可在一定程度上减少胎盘早剥的发生率。对妊娠高血压疾病、有性生活或创伤史的孕产妇出现持续少量阴道流血,有或无宫缩痛,子宫张力增高,临产后宫缩异常、子宫张力增高的孕产妇要提高警惕,结合B超、胎心监护等检出胎盘早剥的早期病例,以减少误诊和漏诊,降低母婴并发症、死亡率。

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