肋间神经阻滞联合全麻在肺癌患者肌肉非损伤性开胸术中的运用

朱敏敏 殷曰昊 王敬 尹华

复旦大学附属肿瘤医院麻醉科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032

肋间神经阻滞联合全麻在肺癌患者肌肉非损伤性开胸术中的运用

朱敏敏 殷曰昊 王敬 尹华

复旦大学附属肿瘤医院麻醉科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032

背景与目的：全麻联合胸段硬膜外麻醉是近年来开胸手术常用的麻醉方法，但有减弱缺氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）的作用，易导致缺氧的发生。肋间神经阻滞在开胸术后运用，能提供良好的镇痛效果。本文旨在评价肋间神经阻滞联合全麻在开胸术中的镇痛效果以及对HPV的影响。方法：择期行肌肉非损伤性开胸肺癌根治术的患者40例，随机分成2组，单纯全麻（general anesthesia，GA）组和肋间神经阻滞（intercostal nerve block，INB）联合全麻组。术中测量血氧、CO2含量以及舒芬太尼和异丙酚的用量。结果：两组患者肺内分流差异无统计学意义（P＞0.05），INB组舒芬太尼和异丙酚的用量显著少于GA组。结论：在肌肉非损伤性开胸术中，肋间神经阻滞联合全麻在开胸手术中能提供较好的镇痛作用，同时在单肺通气中对缺氧性肺血管收缩的影响较小。

单肺通气； 全麻； 肋间神经阻滞复合全麻； 肺内分流

全麻联合胸段硬膜外麻醉是近年来开胸手术中常用的麻醉方法，可提供完善的术中麻醉及良好的术后镇痛作用，但其主要不足之处为减弱缺氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）的作用，易导致缺氧的发生［1-2］。肋间神经阻滞（intercostal nerve block，INB）主要在开胸术后运用，能提供良好的镇痛效果［3-5］。然而其在术中的镇痛效果以及对HPV的影响目前报道较少。因此本文旨在评价肋间神经阻滞联合全麻在开胸术中的镇痛效果以及对HPV的影响。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2008年6月—2009年1月间，本院收治的被评价为美国麻醉学协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ~Ⅱ级的肺癌患者40例，其中男性34例，女性6例；所有患者术前无严重心脏、肾脏疾病及冠心病史，肺功能检查FEV1/FVC>65%。所有患者随机分为单纯全麻组（general anesthesia，GA组）和肋间神经阻滞联合全麻组（INB组)，每组20例。所有患者都在肌肉非损伤性开胸术下行肺癌根治术，两组患者一般资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 GA组麻醉诱导使用咪唑安定（0.5 mg/kg）、舒芬太尼 Ⅳ（0.3 μg/kg）、异丙酚（靶控4 μg/mL）和维库溴铵0.1 mg/kg，当熵指数在40~55之间时，插入双腔支气管导管接麻醉机并机械控制呼吸，听诊法及纤支镜检查确认导管位置正确，双肺分隔良好。异丙酚持续靶控维持熵指数在40~55之间，当血压高于基础血压15 mmHg时间断给于舒芬太尼2 mic/kg，维库溴铵每小时0.6 mg/kg持续输注维持肌松。

INB组，麻醉诱导同单纯全麻组，全麻诱导双腔管插管后行术侧肋间神经阻滞，3~8肋间腋后线进针，每个肋间注入0.5%的罗哌卡因4 mL，术中麻醉维持同单纯全麻组。

1.2.2 麻醉管理 麻醉诱导后，行同侧桡动脉穿刺，行右颈内静脉穿刺置中心静脉导管。在确认双腔管位置正确后，给与100%氧气潮气量6 mL/kg机械通气，调整呼吸频率维持呼末CO235~40 mmHg。手术开始时，给与单肺通气，使用相同的潮气量、呼吸频率及氧浓度，非通气肺接空气。在侧卧位双肺通气期间（T1），单肺通气10 min（T2），单肺通气20 min（T3）时测量动静脉血气、心律、平均动脉压和熵指数。这些操作在结扎或切断肺血管或支气管之前完成。手术结束关胸前静脉给于凯纷50 mg。

1.2.3 分流率（venous admixture percentage，Qs/Qt）计算方法 血标本同时从动脉导管和中心静脉导管中取得并在5 min内完成分析，并通过下列公式计算分流率（Qs/Qt）值：Qs/Qt=(Cc’O2-CaO2)/(Cc’O2-CvO2) ，其中Cc’O2为肺毛细血管中氧含量，CaO2为动脉血氧含量，CvO2为混合静脉血氧含量；Cc’O2=(Hb×1.34)SaO2+(PAO2×0.0031)，其中PAO2为肺泡内氧分压，Hb为血色素，SaO2为动脉血氧饱和度；PAO2=FiO2×(PB-PH2O)-PaCO2/RQ，其中PB为大气压，PH2O为37 ℃时水蒸气压，单位KPa，RQ为呼吸商（respiratory quotient），PaCO2为动脉血CO2分压，FiO2为吸入氧浓度；CaO2=(Hb×1.34)SaO2+(PaO2×0.0031)，PaO2动脉血氧分压；CvO2=(Hb×1.34)SvO2+(PvO2×0.0031)，PvO2混合静脉血氧分压，SvO2为静脉血氧饱和度。

1.3 统计处理 采用Stata 7.0统计软件进行统计学分析。组内不同时间点的比较采用单因素方差分析，组间比较采用成组t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者术前及术中一般情况 两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

表 1 患者一般资料Tab. 1 Demographic and perioperative data(±s)

表 1 患者一般资料Tab. 1 Demographic and perioperative data(±s)

PH: Hydrogen ion concentration; PaO2: Alveolar oxygen partial pressure; PaCO2: Arterial carbon dioxide pressure; FVC: Forced vital capacity; FEV1: Forced expiratory volume in 1 s; GA: General anesthesia group; INB: Intercostal nerve block group.

两组患者的平均动脉血压（mean artery pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、气道压力（airway pressure，PAW）、PaO2、PaCO2、氢离子浓度指数（hydrogen ion concentration，PH）、PvO2、反应熵（response entropy，RE）和状态（state entropy，SE）经比较，差异均无统计学意义（P>0.05，表2）。

2.2 分流率（Qs/Qt）组内组间比较GA组和INB组分流率在T1、T2、T3分别为（16±6）%、（36±6）%、（37±6）%和（16±5）%、（32±7）%、（34±6）%。两组在单肺通气T2、T3的分流率显著高于双肺通气T1，但组间差异无统计学意义（表2）。

表 2 双肺和单肺期间的数据Tab. 2 Data during unilateral or bilateral-lung ventilation

2.3 术中舒芬太尼用量以及异丙酚靶控比较 术中GA组和INB组丙泊酚靶控浓度在T1、T2、T3分别（3.8±0.5）、（3.9±0.6）、（3.8±0.4）μg/mL和（3.2±0.2）、（3.4±0.5）、（3.3±0.3）μg/mL，两组间差异有统计学意义（表2）。术中GA组和INB组患者舒芬太尼用量为（35±8）和（22±8）μg，两组间经比较，差异有统计学意义。

3 讨 论

现代胸外科微创手术麻醉常采用单肺通气的方法，因此非通气肺的肺内血液分流可能导致缺氧。重力引起的肺灌注［6］，手术操作以及非通气肺HPV都能够良好地减少分流，预防机体严重缺氧［7］。HPV在增加非通气肺血管阻力中起主要作用［8-9］。

全麻联合高位硬膜外麻醉开胸手术是近年来临床中常用的麻醉方法，可提供完善的术中麻醉，降低全麻药用量，而且还可提供良好的术后镇痛［10-11］，明显改善了高危患者术后的肺功能和预后［12-13］。然而全麻联合硬膜外也有其缺点：⑴硬膜外操作需要一定的时间，而且硬膜外存在一定技术上的并发症，如硬膜外血肿；⑵硬膜外阻滞对血流动力学有一定的影响；⑶理论上，硬膜外阻滞交感神经可减弱HPV［1］。Garutti等［2］的研究已表明在侧卧位单肺通气的患者中，硬膜外麻醉可导致肺分流增加和动脉氧分压的下降。所以，一些学者不推荐在单肺通气时联合硬膜外麻醉。

肋间神经阻滞在术后可提供较好的镇痛效果［3-5］，在理论上也能在术中提供有效的镇痛，就本研究结果而言，肋间神经阻滞组在术中的舒芬太尼用量明显少于单纯全麻组也能证明这一点。而且术中肋间神经阻滞可“预先”阻断伤害刺激向中枢传入，从而产生超前镇痛的作用。其次，肋间神经组和单纯全麻组在肺内分流的比较上差异无统计学意义，表明肋间神经对HPV影响较小，这可能与肋间神经阻滞不会减弱交感神经张力有关。肋间神经阻滞的主要不足是 即使使用长效局麻药（如罗哌卡因）其持续时间也只有6～8 h。因此有研究者采用连续肋间神经阻滞进行胸部手术后镇痛，既在关胸时在肋间神经处放置导管，并持续给药，证实有较好镇痛效果［13］，这一方法的不足在于肋间置管困难，导管容易移位，且剖胸术后疼痛常涉及多个肋间，难以通过单一肋间置管达到满意效果。另有研究表明，肋间神经阻滞后复合持续静脉镇痛与持续硬膜外镇痛相比较具有相似的镇痛效果［4］。所以通过复合持续静脉镇痛可以弥补单一肋间神经阻滞镇痛不足的同时，又可减少静脉镇痛药的用量，从而减少镇痛相关不良反应的发生。肋间神经阻滞的另一个不足是对肋间神经后支的阻滞不够完善。肋间神经后支的起源十分靠近脊柱，传递来源于肋间后部区域的疼痛刺激。同传统开胸术相比，肌肉非损伤性开胸术的手术切口较小，而且对肋椎关节的损伤较小，减少了来源于该区域的疼痛刺激，因此弥补了肋间神经阻滞的不足。

对于肋间神经阻滞本研究选择在腋后线进针，其原因是肌肉非损伤性开胸术的切口不会超过腋后线。而且肋间隙同胸段椎旁间隙相连续，脊柱旁进针可以使液体渗透到椎旁间隙，阻滞椎旁间隙内的交感神经，影响HPV［11］甚至引起全脊麻等并发症［14-15］。当然腋后线进针也可能存在一些并发症，如血胸、气胸和血气胸等，但这些并发症可以通过开胸手术而得到处理。

研究显示，单肺通气时激发最大的HPV作用时间约在单肺通气后10～15 min，且PaO2下降在20 min后趋于稳定［6］，本研究选择单肺通气10和20 min测量血气，总之，肋间神经阻滞联合全麻在开胸手术中能提供较好的镇痛同时在单肺通气中对HPV的影响较小，是一种值得推荐的方法。

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Usage of intercostal nerve block combining with general anesthesia during muscle-sparing thoracotomy for lung cancer

ZHU Min-min,YIN Yue-hao,WANG Jing,YIN Hua(Department of Anesthesiology, Cancer Hospital, Fudan University, and Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

YIN hua E-mail：yinhua63@hotmail.com

Background and purpose：In recent years, thoracic epidural anesthesia in combination with general anesthesia has been commonly used in thoracotomy. This anesthesia may decrease hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) and resulted in the occurrence of hypoxia. Intercostal nerve block, when used postoperative,could provide a good analgesic effect. However, its intraoperative analgesic effect as well as the impact on HPV has been less reported. The purpose of this study was to evaluate the analgesic effect and its impact on the HPV of intercostal nerve block (INB) when combined with general anesthesia (GA) in muscle-sparing thoracotomy for lung cancer.Methods：Forty patients who would undergo muscle-sparing thoracotomy for lung cancer were randomly divided into 2 groups, general anesthesia (GA group) and intercostal nerve block and the general anesthesia group(INB group). Intraoperative measurement of blood gas and the usage of sufentanil and propofol were used.Results：In terms of the intrapulmonary shunt, there was no statistical difference between the 2 groups. The consumption of sufentanil and propofol in the INB group was significantly lower than in GA group.Conclusion：During the musclesparing thoracotomy for lung cancer, INB combining with GA can provide a better analgesia and have a smaller impact on HPV while one-lung stayed ventilated.

One-lung ventilation; general anesthesia; intercostal nerve block combining with general anesthesia; intrapulmonary shunt

R734.2

A

1007-3639(2010)05-0381-04

尹华 E-mail:yinhua63@hotmail.com

2009-11-25

2010-03-09）