肝硬化合并左上叶肺炎

赵亚光 (北京朝阳区第二医院 100026)

我院于2009年12月17日收治了老年男性肺炎1例，本病例有一些特殊性，现结合病案进行分析。

1 病案资料

1.1 一般情况 患者朱某，男性，66岁，病例号44060，主因咳嗽1个月入院。患者既往有消化性溃疡病史20年。20年前上消化道大出血，输血后感染丙型肝炎；高血压病史9年，血压最高180/110mmHg，平素口服硝苯地平控释片30mg/d；2型糖尿病病史3年，长期口服阿卡波糖50mg/d，血糖控制良好；脑梗死病史3个月；无吸烟及饮酒史。

1.2 入院前情况 患者入院前1个月，因着凉后出现咳嗽、咳痰症状，痰黄色不易咳出，无发热。自服抗生素及止咳糖浆，无效，咳嗽逐渐加重。半月前患者出现低热，体温最高38.5℃，夜间咳嗽明显加重，不能入睡。入院前3天来我院门诊就诊。X线胸片检查提示左上肺大叶肺炎(图1)，门诊给予静脉滴注头孢呋辛治疗后患者体温降至正常，但咳嗽仍不见好转，3天后以“左上肺大叶肺炎”收入院。

1.3 入院时情况 患者神智清楚，精神弱，口周可见疱疹，慢性病容。体温36.2℃，脉搏65次/min，血压120/70mmHg，呼吸18次/min。听诊双肺呼吸音粗，均可闻及湿性啰音，心脏查体未见异常。肝脾未触及，腹水征阳性，浅表淋巴结无肿大，双下肢重度水肿。入院当日查血常规提示：白细胞22.0×109/L，红细胞3.88×1012/L，血红蛋白119×1012/L，血细胞比容35.8%，中性粒细胞0.893，血小板117×109/L，C反应蛋白20mg/L。血气分析(氧流量1L/min):pH 7.48，PCO235mmHg、PO2102mmHg。尿、粪常规未见异常。痰涂片示革兰染色链球菌大量。生化检查：球蛋白升高(33g/L)，白蛋白(23.1g/L)，血钠(127.0mmol/L)、氯(89.7mmol/L)、血糖(6.55mmol/L)均下降，血脂普遍偏低，总胆固醇2.11mmol/L，三酰甘油0.60mmol/L，高密度脂蛋白0.61mmol/L，低密度脂蛋白1.08mmol/L；肝、肾功能及心肌酶指标正常。心电图正常。腹部彩超提示：肝硬化，门脉增宽，脾脏增厚，胆囊水肿。入院诊断：①左上叶肺炎；②丙型肝炎合并肝硬化，低蛋白血症；③高血压病；④2型糖尿病；⑤轻度贫血；⑥口周疱疹。

1.4 治疗经过 入院后给予阿洛西林钠6g/d、头孢唑肟钠6g/d抗感染，阿卡波糖降糖治疗，口服硝苯地平控释片降压，同时口服盐酸氨溴索化痰。患者入院第二天(2009年12月18日)再次出现发热，体温波动于37.2～39.4℃，2009年12月20日体温最高，夜间咳嗽剧烈，不能入睡，口服强力枇杷露、甘草片等药物镇咳治疗无效，后给予可待因1片口服镇咳，对乙酰氨基酚对症降温。2009年12月21日胸部CT示：左上肺叶后段、舌叶、下叶背段炎症浸润，双侧胸腔积液，少量腹水。住院期间因水肿加重，腹胀明显，双肺湿啰音增加，间断给予人血白蛋白共20g,因低钠、低氯给予对症，并给予利尿治疗。2009年12月25日体温完全降至正常，症状明显改善，咳嗽减轻。复查X线胸片炎性阴影逐渐吸收(图2-4)。2009年12月27日停用阿洛西林钠，仍继续应用头孢唑肟钠抗感染治疗，共应用25天，直至出院。

1.5 住院期间辅助检查 血沉：1小时末23mm;痰培养：未生长致病菌；痰涂片：革兰染色链球菌大量；肝炎分型：丙肝抗体阳性。血常规见表1。

1.6 出院时情况 患者于2010年1月11日出院，出院时体温36.2℃,脉搏70次/min，血压130/70mmHg，呼吸18次/min，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹软，双下肢不肿。2010年1月6日胸部X线检查见左肺炎症明显吸收(图4)。4月1日出院后随访患者症状全部消失，复查胸片(图5)炎症完全吸收，患者痊愈。

表1 血常规情况

图1-5 住院期间患者5次X线胸片所见

2 分析

2.1 病例特点 ①老年男性；②既往丙型肝炎病史，糖尿病病史，脑梗死史，高血压病病史；③本次住院发现肝硬化，低蛋白血症；④高热，咳嗽、咳痰症状明显；⑤血白细胞明显增高；⑥头孢唑肟钠、阿洛西林钠治疗有效；抗菌素应用时间较长，共25天；⑦合并双侧胸腔、腹腔积液；⑧合并电解质紊乱；⑨病变范围广泛，左上肺及下叶背段都受累。

2.2 细菌性肺炎 根据抗菌治疗有效，拟诊断为细菌性肺炎，又依据白细胞总数异常高，咳嗽、咳痰症状剧烈，考虑金黄色葡萄球菌引起。金黄色葡萄球菌性肺炎引起肺化脓性炎症，病情严重，病死率高，多继发于体弱、免疫缺陷、糖尿病患者；起病急，呈稽留热，伴精神萎靡，咳嗽、咳大量脓痰，胸部X线检查呈大片絮状、浓淡不均影，呈节段或大叶分布，可在数小时内出现空洞或蜂窝状透亮区，易出现胸腔积液。本病例比较符合以上特点，但需要和其他细菌性肺炎相鉴别。

2.2.1 肺炎杆菌肺炎 属革兰染色阴性杆菌，病死率高，以上叶多见，尤其右上叶，有上呼吸道感染等前驱症状，患者呈急性病容，寒战、贫血等，咳嗽、咳黏液痰，痰中带血，对头孢菌素、氨基糖苷类抗生素、氟喹诺酮类敏感，应用抗生素后体温逐渐降至正常。本病例入院时血常规检查白细胞总数异常增高，并与以上所述不相符，所以不考虑。

2.2.2 绿脓杆菌肺炎 社区获得性肺炎中，铜绿假单胞菌较少见，是条件致病菌，以小叶肺炎多见，血象不会太高，本病例肺炎波及的范围广，与以上特点不符，不考虑此病。

2.2.3 肺炎球菌性肺炎 是引起肺炎的常见致病菌，肺段或肺叶呈急性实变，占院外肺炎的一半以上，全身症状重，起病急骤，数小时后体温可达到39～40℃，呈“分裂势”体温特点，本病例不符合以上体温特点，不考虑。

2.3 鉴别诊断 因胸部X线片主要表现左上肺及下叶背段浸润影，边界不清楚，CT表现致密影需和以下疾病鉴别：

2.3.1 肺结核 人感染结核杆菌后，当机体抵抗力低下时可发病，好发于上叶尖、后段和下叶背段，表现长期低热、盗汗，胸部CT表现致密浸润影，纤维索条影，可有厚壁空洞，对第三代头孢菌素及阿洛西林钠治疗无效。

2.3.2 肺部肿瘤 伴咳嗽、咳痰症状，胸痛、胸腔积液，腹部转移时可伴有腹水、低蛋白血症，以上特点都与本病例相符，但本病例抗生素应用后症状缓解明显，胸部X线浸润影吸收明显，胸部CT纵隔淋巴结无肿大，随治疗后症状好转而排除。

3 小结

由于抗生素的及时应用，具有典型表现的肺炎已不多见。本病例急性炎症症状、体征都很明显，病情较重，可能与丙型肝炎肝硬化机体免疫力低下有关，患者同时合并糖尿病，使机体免疫力进一步降低，入院时口周疱疹更加证实患者存在免疫力低下。由于抗生素的广泛应用，耐药菌株不断产生，典型重症肺炎病例可能会逐渐增多，此类患者如不积极抢救治疗，可能导致死亡，增加病死率，值得引起基层医生重视。