社区卫生服务评价指标体系研究文献综述

张艳春 赵 琨 刘清伟 隋宾艳 党 勇

1. 卫生部卫生经济研究所 北京 100191

评价是管理工作的一个重要组成部分，通过评价可以了解前期工作取得的成绩和经验教训，从而更好的控制并加强下一步工作，保证既定目标的实现。城市社区卫生服务评价指标体系，既是开展社区卫生服务评价工作的前提，也是进行质量控制的重要依据。[1]因此，建立科学的评价指标体系，加强社区卫生服务的科学化、标准化、规范化管理，是进一步规范社区卫生服务、提高社区卫生服务质量的关键。目前国内相关文件、社区卫生研究学者及工作者发表的文章及研究报告在不同的层面和角度对社区卫生服务评价指标体系做了研究。本文从文献的研究内容、研究方法、理论框架、信度和效度检验及主要应用方面进行综述，并提出建立我国城市社区卫生服务评价指标体系的推荐框架及方法。

1 研究方法和对象

1.1 研究方法

1.1.1 文献检索方法

由2位研究者通过CBM(中国生物医学文献数据库)，分别以“社区卫生/服务/管理/指标/评价/测评/监测”的不同组合为关键词进行中文文献检索。本研究共检索出已发表文献24篇，2位研究者同时背对背浏览这些文章的题目及摘要，共检索出符合标准的文献22篇，经过共同筛检，选出18篇合格文献。在CNKI、万方及维普全文数据库中全文下载以上文献。

1.1.2 文献筛选标准

第一，研究设计选择以下方法中的一种或几种：关键人物访谈、专题小组讨论、头脑风暴法、枚举法、专家法(Delphi法)、文献法、问卷法等。第二，文献已经建立了一套评价指标体系或者具有评价指标体系构建的框架。第三，文献具有指标权重计算方法、权重赋值方法及数值。

1.1.3 指标体系构建评价标准

第一，具有研究理论基础及理论框架。文献中的指标体系基于现有文献、文件、报告或者国际通用的指标体系构建方法。第二，具有研究设计方法。运用了关键人物访谈、专题小组讨论、头脑风暴法、枚举法、专家法(Delphi法)、文献法中的一种或者几种。第三，信度和效度检验。文献对指标体系进行了信度和效度检验。

1.1.4 指标体系评价对象或目标

国家层面、地市、区县社区卫生服务体系或者机构本身的评价。

1.1.5 指标体系构建等级及应用评价标准

指标体系具有构建等级；是否已经获得应用。

1.2 研究对象

根据文献检索筛选出的所有文献、社区卫生服务发展其他相关文献、已结题研究报告及国家和地方有关文件。

2 结果

根据社区卫生服务评价指标体系研究有关内容，目前所发表的文献及报告主要有6类，文献综述结果如表1所示。

表1 社区卫生服务评价指标体系文献综述结果

2.1 理论基础及框架

目前的评价指标体系中，主要是采用“支持—过程—效果”和“投入—服务—效益”的评价模式。[14]也有学者认为我国的社区卫生服务发展正处在初级阶段，还远未达到理想的目标模式，对转型期的社区卫生服务发展的评价，需要从起点、过程和结果进行二阶段三层面的评价。[9]陈瑞安等人在其开展的杭州地区社区卫生服务中心综合评价指标体系及其应用研究中，认为上述评价模式在评价指标的设计上部分指标略欠操作性，且部分指标不能很好的反映社区卫生服务的内涵，因此他们采用PBHSO评分法(P代表政策，B代表基础建设，H代表人力，S代表服务，O代表产出)，制定出了“政策支持—网络建设—人力资源—服务功能”的框架，并用其对杭州15家社区卫生服务中心进行模拟评价研究。[1]PBHSO评分法也符合支持—过程—效果逻辑框架，因为政策、基础建设及人力资源是服务开展的支持条件，服务提供则是活动的主要部分，产出与活动结果相承接。[15]

2.2 研究方法

社区卫生服务评价指标体系研究过程中，多采用定量和定性相结合的方法。文献检索显示，确定指标体系及指标权重的方法主要包括：文献法、现场调查、叠代法、综合指数法、TOPSIS法、Delphi法、CPD法、数理统计法，其中最常用的方法是Delphi法。建立初步评价指标体系之后，在试点机构进行预评估，根据评价方案的实施效果来调整指标体系中的某些指标及其权重值。考虑到我国各城市经济社会发展水平的差异，郭清等人在给各指标赋予相应权重的同时将其与所在城市级别相结合，将全国划分为三级城市，一级城市是指直辖市、省会城市、计划单列市(如深圳、厦门、大连、宁波等)；二级城市指地级市；三级城市指县级市。而之前的此类研究并未按不同城市级别划分相应地赋予不同权重。[6]

2.3 主要内容

目前社区卫生服务评价的研究主要分为两大类：一类是社区卫生服务宏观发展评价，另一类是社区卫生服务社区层面评价。[14]社区卫生服务发展评价主要内容集中于社区卫生发展政策环境、改革方向、投入、服务和管理过程，以及产出和结果。社区卫生服务社区层面评价内容主要是投入、服务和产出，具体表现为社区卫生服务机构基本情况、服务提供及结果、机构员工和居民满意度、服务质量等。

2.4 信度和效度检验

研究显示，对社区卫生服务评价指标体系研究和对社区卫生服务绩效评价指标体系的相关研究做了信度和效度检验，对指标体系的效度检验主要体现在内容和结构两方面，[16]对社区卫生服务绩效评价指标体系的结构效度检验具体做法是针对三级指标中的二级指标进行结构效度检验；[17]目前，对指标体系的信度检验均采用了克朗巴赫(Cronbach)系数法。

2.5 应用情况

研究发现，社区卫生服务评价指标体系理论框架不尽一致，应用情况也各不相同。国家层面的研究，在研究过程中即选择试点进行指标筛选、指标体系构建和应用，而区域性或者针对机构的研究在实际工作中的应用较少。

3 讨论

3.1 评价指标体系构建的理论基础及内容

对卫生服务绩效的评价，澳大利亚和英国均采用投入、过程、产出和结果为主要内容的逻辑框架。[18]文献研究结果显示，当前社区卫生服务评价应用最多的、完整的逻辑框架模型包括：投入/背景(input/context)，活动(activity)，产出(output)，结果(outcome)。[15]

根据逻辑框架模型理论，社区卫生服务评价中，投入(背景)指标主要包括政策背景、人口、地理环境、人力资源、财政及设备设施(包括房屋)投入。过程指标包括社区卫生服务提供和管理活动，服务提供即公共卫生服务与基本医疗服务提供；管理活动包括社区卫生服务机构的运行管理、机构管理、绩效考核等内容。产出指标包括服务提供数量和质量指标，例如高血压及糖尿病管理人次数、健康教育次数及频率、日均门急诊人次等。结果指标一般分为短期、中期和长期结果。其中短期结果指标主要包括短期服务质量(如高血压及糖尿病规范管理率、计划免疫接种率等)及健康改善指标及满意度指标(社区居民、社区卫生服务机构及政府相关部门等各利益相关者及利益相关集团满意度)；中长期结果包括各类社区疾病的发病率及死亡率降低，疾病负担减轻、期望寿命提高、孕产妇死亡率及婴幼儿死亡率降低等。值得注意的是，在当前社区卫生服务评价体系中中长期指标较少，主要是因为这些指标需要的时间较久，难以在评价时限内获取。

3.2 评价指标体系构建步骤及方法

文献显示，建立一套完整的评价指标体系主要有以下过程：第一，确定评价逻辑框架。第二，建立原始指标库。根据研究内容进行文献研究，收集当前社区卫生服务评价的文献，并通过专家研讨对指标进行论证和扩充。第三，筛选指标。第四，确定各类指标评价权重。一般采用Delphi法对各级指标进行权重赋值。第五，信度、效度及区分度检验。第五，指标体系的应用。指标体系在应用过程中可以根据应用情况进行及时调整，循环以上步骤直到指标体系符合应用目的。[18-22]

3.3 指标体系构建研究中需注意的问题

首先，社区卫生服务评价内容应该与我国社区卫生服务内容及社区卫生服务发展阶段紧密结合，根据不同阶段社区卫生发展水平进行内容调整。[23]其次，社区卫生评价主要采用的逻辑框架法，需要完善和健全的过程和结果指标。针对既往研究中过程指标中缺乏管理过程活动部分，对社区卫生服务过程评价缺乏基本医疗和公共卫生服务现场和专家跟踪评价环节，结果评价中缺乏长期效果评价指标，如婴儿死亡率、疾病负担评价指标等问题，建议在评价指标体系构建中加入上述评价部分，将社区卫生服务的短期评价与长期评价有效结合。

参 考 文 献

[1] 王芳, 卢祖洵. 社区卫生服务综合评价指标体系方法学研究[J]. 中国全科医学, 2006, 9(5): 422-424.

[2] 陈瑞安, 杜亚平, 张淑艺. 社区卫生服务中心综合评价指标体系及其应用研究[J]. 中国全科医学, 2005, 8(13): 1112-1114.

[3] 梁万年, 王虹, 杨兴华. 中国城市社区卫生服务评价指标体系的建立[J]. 中国卫生事业管理, 2002, 18(8): 460-462.

[4] 梁万年，杨兴华，王虹.中国城市社区卫生服务评价指标体系的应用[J].中国卫生事业管理， 2002， 18(11): 644-646.

[5] 王虹, 杨兴华, 梁万年. 社区卫生服务模式效果效益评价指标体系信度、效度的初步研究[J]. 中国全科医学, 2003, 6(8): 651-652.

[6] 郭清, 唐继志, 马海燕, 等.城市社区卫生服务评价指标研究[J].中国社区医学, 2001, 7(4): 12-13.

[7] 郭清, 汪胜, 王小合, 等. 2005年城市社区卫生服务发展目标评价方案的初步研究[J].中国初级卫生保健, 2002, 16(8): 4-5.

[8] 郭清, 王小合, 汪胜, 等. 社区卫生服务评价指标体系的理论方法和应用研究[J]. 中国全科医学, 2002, 5(10): 802-803.

[9] 郭清, 汪胜, 王小合, 等.中国城市社区卫生服务评价指标研究[J]. 中国全科医学, 2002, 5(11): 887-888.

[10] 郭清, 王小合, 汪胜, 等.中国城市2005年社区卫生服务评价指标及操作方法研究[J].中国全科医学, 2002, 5(12): 973-975.

[11] 梁鸿, 郭有德, 李佩珊. 社区卫生服务发展评价指标体系研究[J]. 中国卫生经济, 2004, 23(2): 64-67.

[12] 鲍勇， 龚幼龙. 社区卫生服务综合评价体系探讨[J]. 中国卫生事业管理， 2000, 16(8): 484-486.

[13] 鲍勇. 社区卫生服务现代化综合评价体系构思及有关问题的探讨[J].上海预防医学杂志, 2004, 16(4): 190-192.

[14] 卫生部妇幼保健与社区卫生司, 华中科技大学同济医学院. 社区卫生服务绩效考核与人员分配指导方案[R]. 2007.

[15] 王芳, 张全红, 金建强, 等. 社区卫生服务绩效评价指标体系的信度和效度评价[J]. 中国全科医学, 2008, 11(1A): 77-79.

[16] 玄泽亮， 魏澄敏，王克利. 开展社区卫生服务评价[J].推进社区卫生服务建设[J]. 上海预防医学杂志, 2002, 14(5): 240-242.

[17] 胡晓玲， 朱新侠， 陈丽云, 等. 城市社区卫生服务评价指标体系的确立和初步应用[J]. 中国全科医学, 2003, 6(12): 1001-1002.

[18] 胡红濮， 李进， 马焕彩. 濮阳市社区卫生服务评价体系探索和实践[J]. 中国全科医学， 2004, 7(15): 1100-1102.

[19] 任晓晖， 李宁秀， 高博, 等. 关于建立城市社区卫生服务评价指标体系的思考[J]. 中国全科医学, 2005, 8(17): 1463-1464.

[20] 郑昊， 刑沈阳， 高玉霞. 我国社区卫生评价指标体系发展现状的审视与构思[J]. 护理研究, 2007, 21(5): 1311-1312.

[21] W.K.Kellogg Foundation. Logic Model Development Guide [R]. 2004.

[22] 王禄生.农村卫生服务体系建设与发展规划中期评估报告(初稿)[R]. 2008.

[23] 陕黎明.中国社区卫生服务工作研究[M]. 珠海: 珠海出版社, 2008.