上海市药品零差率政策实施效果的初步分析

张崖冰 胡善联 何江江 杜 蕾 黄 堃

1. 上海市卫生发展研究中心 上海 200040

为了贯彻落实党的十七大和上海市委九届三次全会精神，保障人人享有基本医疗卫生服务，促进社区卫生服务事业健康发展，降低居民就医负担，引导常见病、多发病和诊断明确慢性病在社区诊治，上海市卫生局、上海市医疗保险办公室、上海市发展与改革委员会(物价局)和上海市财政局于2008年12月19日发布了《关于上海市社区卫生服务中心实施基本药品零差率的试行意见》，确定了《上海市社区卫生服务中心零差率收费西(中)药目录》(以下简称目录)，总计药品166种，其中西药87种，中药79种。[1]166个品种中有91个与国家基本药物目录(基层版)重合。该政策自2008年12月28日起试行。

表1 2008—2009年社区卫生服务中心药品使用总体情况

本文通过对上海市社区卫生服务中心购药数据库的分析，对该政策实施一年来的效果作一初步分析，以期对基本药物政策有所借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究所采用的数据来源于上海市药品采购数据库。该数据库记录了上海市近乎全部医疗机构药品采购的信息，包括医院级别，医院名称，药品的名称、剂型、规格、生产厂家、包装数量、包装价格和金额等信息，其中价格为医院采购的开票价格。

1.2 研究方法

从药品采购数据库选取2008—2009年(能用于研究的只有这两年的数据)所有社区卫生服务中心的数据。以2008年作为政策实施前的基年，把2009年作为政策实施1年后的效果年。对数据库中目录内的品种进行标示，并把标示品种的剂型规整为目录中的形式。分别计算零差率药品和非零差率药品的金额、增长率和构成比。为了分析药品用量和价格的变化，应该把包装数量折算成限定日剂量(Defined Daily Dose, DDD)，把包装价格折算成DDD的价格。由于工作量较大，本文仅把2009年金额排序前20位的药品作了这样的折算，中药的日剂量参照说明书，分别比较其数量和价格变化。

2 研究结果

2.1 总体情况

社区卫生服务中心实际使用的零差率药品为162个，另外4个并未被使用，它们分别是大黄碳酸氢纳口服常释剂型、颠茄口服常释剂型、霍胆丸和羚羊感冒片。

2008—2009年社区卫生服务中心药品使用总体情况见表1。2009年全市社区卫生服务中心零差率药品的使用金额为8.31亿元，占社区卫生服务中心全部药品的构成比为17.54%。零差率药品购进金额的增长率为11.84%，低于非零差率药品购进金额的增长率(16.67%)，即零差率药品的金额构成比有一定程度的降低。2009年社区卫生服务中心全部药品的金额增长率明显低于全市水平，即社区卫生服务中心药品的金额构成比也有一定程度的降低。

零差率药品的金额都比较小，在被使用的162个品种中，平均每个社区卫生服务中心年金额在10万元以上的品种只有7个，在1万～10万元之间的有44个，在1万元以下的有111个(表2)。

表2 2009年平均每个社区卫生服务中心零差率药品金额分布频数

2.2 金额排序前20位零差率药品的情况

金额排序前20位的零差率药品如表3所示，其金额的累计构成比接近70%，对这些品种的进一步分析在一定程度上可以反映零差率药品的整体情况。

2009年这20个零差率药品的总用量略有增长，但总金额增长明显，且增长率高于全部零差率药品的增长率，总体价格水平也上升了11.25%(表4)。

表3 金额排序前20位的零差率药品

表4 金额排序前20位药品的数量、金额和价格情况

3 讨论

3.1 零差率药品目录问题

目录的科学性是政策得以有效实施的基础。166个零差率药品有4个未被使用，绝大部分的使用金额都很小，出现这种情况有两种可能，一是目录本身不科学，不能满足社区卫生服务中心的需要；二是目录本身是科学的，但缺乏有效措施或存在经济阻力去推动目录药品的使用。所以，目录的制定一定要以疾病治疗指南为指导，采用循证的方法，并通过有效的激励机制来保证目录药品的合理使用。

3.2 社区卫生服务机构的补偿问题

2009年全市社区卫生服务中心零差率药品的使用金额为8.31亿元，按照15%的加成率计算，由于实行药品零差率而减少的收入为1.25亿元。同期全市有284家社区卫生服务中心，平均每家需要补偿的金额约为44万元。这个数字无论对财政还是对医保来说都应该是力所能及的事情，但是，每个社区卫生服务中心是否得到了足额的补偿还需要进一步的调研。如果补偿不到位，社区卫生服务中心很可能会规避目录药品的使用或采用其他方法，从而影响政策效果。

3.3 药品零差率政策对药品负担的影响

从全部零差率药品的金额构成比和金额排序前20位零差率药品的数量来看，该政策实施后零差率药品的使用并没有大幅增加，而零差率药品的总体价格水平和金额都明显上升，且全部药品的金额也继续增长。可见，药品零差率政策并没有起到有力地引导使用零差率药品的作用，也没有证据表明实施药品零差率政策后在社区卫生服务中心就诊患者的药品负担减轻了。次均药费由于受人均就诊次数的影响而不能反映人均药费，如果有人均药费的数字就能佐证这一点。要减轻患者的药品负担，合理用药、扩大医保的覆盖面并提高其保障水平具有更重要的意义。

3.4 药品零差率政策对就医流向的影响

尽管2009年社区卫生服务中心所有药品的金额增长率低于全市水平，但是由于零差率药品的金额构成比并没有提高，所以这种相对低增长并不能被认为是该政策实施的积极效果，而是用药金额由社区卫生服务中心向二、三级医院发生了移动，提示患者的就医可能并没有向社区下沉。与上一点同理，就诊人次数由于受人均就诊次数的影响而不能反映就诊人数，如果有就诊人数的数字就能佐证这一点。

3.5 药品零差率政策对药品价格的影响

就金额排序前20位的零差率药品来看，总体价格水平尽管低廉但该政策实施后还是有了明显的上升，而且上升的幅度接近原来的加成率。其中是否存在通过提高开票价而获得暗折暗扣，以及是否由于补偿不到位而迫使社区卫生中心去寻求暗折暗扣需要进一步的调研。在该政策的实施过程中以信息化为基础的科学管理手段和以道德为基础的行为调整规范显得尤其重要。

通过上述初步分析可以看到，药品零差率政策实施一年来，降低居民就医负担，引导常见病、多发病和诊断明确慢性病在社区诊治等主要政策目标可能并未达到。随着国家基本药物制度的推行，药品零差率政策已经被融入其中，没有必要对该政策本身进行过多的研究。但是，零差率这一做法是否还要在基本药物制度中继续沿用值得进一步探讨。

参 考 文 献

[1] 关于上海市社区卫生服务中心实施基本药品零差率的试行意见(沪卫基层[2008]11号)[Z]. 2008.