强制性运动疗法用于脑卒中偏瘫康复治疗效果观察

朱振丽，陈莉丽，张 庆，王滌清，王跃丽，毕 胜，王文清*

(1承德医学院附属医院，河北承德067000;2承德医学院;3解放军总医院)

强制性运动疗法(CIMT)是一种新的康复治疗技术，以往主要用于脑卒中患者上肢的康复。有研究表明，脑卒中 6个月后步行能力变化不大［1］;脑卒中 1 a以上经过治疗步行质量有显著提高［2，3］。2007年3月～2009年8月，我们将CIMT用于26例脑卒中偏瘫患者，观察了其对患者下肢运动功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 脑卒中偏瘫患者49例，男32例，女17例;年龄(58.9±11.7)岁。其中脑梗死36例，脑出血13例;左侧偏瘫28例，右侧偏瘫21例;脑卒中部位:基底节区29例，脑干5例;其他区15例。入选标准:①第一诊断为脑卒中(脑梗死或脑出血)，经CT或MRI确诊证实为首次发病，病灶位于一侧大脑半球;②年龄18～80岁;③偏瘫患者下肢Brunnstrom分级≥Ⅲ级，下肢髂腰肌、股四头肌肌力≥Ⅲ级，在1人扶持下能够站立并且至少可辅助步行10 m，速度＜36 m/min。排除标准:①脑血管疾病遗留功能障碍;②下肢骨关节疾患;③严重的认知功能障碍、视觉障碍、沟通障碍等。④严重的高血压、心脏病等不能完成训练任务。将49例患者随机分为治疗组26例和对照组23例。两组一般资料具有可比性。

1.2 治疗方法 治疗组行下肢大强度CIMT［4］:①起坐训练:保持150～200次/d，椅子高度由50 cm逐渐下降到20 cm;②运动平板训练:速度为0.5～1 km/h，时间为40 min，2次/d;③室外步行训练:1 000 m/d，速度最快为1.3 km/h;④上下楼梯训练:按照健侧先上患侧先下的原则，行上下楼楼梯训练，训练量根据患者体能而定;⑤平衡训练:开始可在平衡杠内进行，例如患侧负重→患腿前后移动→健腿前后移动→患腿左右移动→健腿左右移动→侧方行走等，上述训练达到要求后，可在平衡板上进行动态训练;⑥单腿负重训练，2次/d，每周5次，共治疗6周。对照组采用患侧下肢PT训练为主的神经发育技术(NDT):包括抑制性促进技术，促进分离运动;牵张技术;躯干肌控制训练、髋关节控制训练、膝关节控制训练、踝被屈诱发训练;平衡功能训练。上述治疗每次2 h，2次/d，5次/周，连续治疗6周。治疗组6例、对照组4例伴伸肌张力偏高、足内翻、足下垂等畸形者，佩戴踝足矫形器行矫正治疗。

1.3 疗效判定标准 ①10 m最大步行速度(MWS):用彩色胶布标记从起点步行到终点的直线距离(16 m)，用秒表记录患者从3.0 m点步行至13.0 m点所需的时间(精确到0.1 s)，测试3次，取最快一次数值。② 静态平衡功能:采用Berg平衡量表(BBS)评分，选择14个动作对患者进行评定，每个动作0～4分。③移动平衡能力评定:采用“起立—行走”计时测试(TUGT)，共3次取平均数值。所有患者均由同一位不参与治疗的康复医师评定。

1.4 统计学方法 采用SPPS 13.0统计软件。计量数据以±s表示。组内、组间比较采用配对t检验。P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组治疗前后MWS、BBS和TUGT评分比较见表1。

表1 两组治疗前、后MWS、BBS和TUGT比较(±s)

表1 两组治疗前、后MWS、BBS和TUGT比较(±s)

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05

组别 n MWS(s) BBS(分) TUGT(s)26治疗前 31.42±7.59 36.36±5.36 28.90±6.60治疗后 50.68±6.97＊△49.23±2.56＊△16.09±4.05＊△对照组 23治疗前 29.49±6.90 34.96±4.56 30.77±7.23治疗后 44.62±8.94* 44.80±4.22* 21.76±7.72治疗组*

3 讨论

国内外众多研究证实，康复治疗能够有效改善脑卒中患者的各项功能，提高生活质量［5］。步行能力是日常生活中下肢最基本的功能活动，也是大多数脑卒中偏瘫患者的最终康复目标;BBS和TUGT是反映下肢运动功能恢复情况的主要指标。分析本研究结果，两组治疗后下肢功能均明显改善，但治疗组改善情况明显优于对照组，证实下肢大强度CIMT对脑卒中偏瘫患者的康复效果确切。其优点为:①对传统的强制性运动疗法进行了改进，不过度限制健侧的活动;对患侧下肢进行强化训练，在保证下肢康复的同时，有利于双侧肢体的协调及平衡能力的恢复;②所有患者集中进行训练，既保证了训练质量又保证了训练时间;③训练强度大。反复、密集的训练激活了大脑皮层神经元的兴奋性，促进了大脑的功能重组，与国内外相关研究一致［6，7］。

本研究治疗组6例佩戴AFO患者治疗后有4例患者解除AFO，提示AFO矫形器可改善踝关节痉挛状态，但对踝关节运动功能改善作用不明显。早期佩戴AFO进行步行训练，可以促进直立反应和平衡反应的形成，尽早的促进患侧下肢负重和防止健侧下肢肌肉萎缩;恢复期佩戴AFO可以矫正顽固的不良模式，改善步行能力，有利于患者在运动平板行走，促使CIMT治疗的顺利完成。

综上所述，CIMT能明显提高脑卒中偏瘫患者的下肢步行速度，改善动、静态平衡功能，对改善脑卒中偏瘫患者的康复效果确切。

［1］Jorgensen HS，Nakayama H，Raaschou HO，et al.Recovery of walking function in stroke patients:the Copenhagen Stroke Study［J］.Arch Phys Med Rehabil，1995，76(1):27-32.

［2］Waagfjord J，Levangie PK，Certo CM.Effects of treadmill training on gait in a hemiparetic patient［J］.Phys Ther，1990，70(9):549-558.

［3］Tangeman PT，Banaitis DA，Williams AK.Rehabilitation of chronic stroke patients:changes in functional performance［J］.Arch Phys Med Rehabil，1990，71(11):876-880.

［4］王文清，勾丽洁，杨晓莲，等.强制性使用运动疗法对脑卒中偏瘫患者肢体运动功能的影响［J］.中国康复医学杂志，2007，22(11):1007-1010.

［5］Winstein CJ，Rose DK，Tan SM，et al.A randomized controlled comparison of upper-extremity rehabilitation strategies in acute stroke:A pilot study of immediate and long-term outcomes［J］.Arch Phys Med Rehabil，2004，85(4):620-628.

［6］王文清，徐振奇，晁志军，等.强制性使用运动疗法对脑卒中患者下肢运动功能恢复的影响［J］.中国康复医学杂志，2007，22(7):642-643.

［7］Sullivan KJ，Knowlton BJ，Dobkin BH.Step training with body weight support:effect of treadmill speed and practice paradigms on poststroke locomotor recovery［J］.Arch Phys Med Rehabil，2002，83(5):683-691.