吸入性损伤气管切开病人吸痰方法探讨

赖土群,伍雪艳,梁伟霞,罗火珍,陆桂花

吸入性损伤属于非单纯型呼吸道烧伤,致伤原因除热力外,烟雾和有害气体等可引起呼吸道乃至肺实质性损害[1]。其病理特点为迅速出现呼吸道充血、水肿,数小时后并发上呼吸道梗阻,甚至窒息、死亡,因此,气管切开术是挽救严重烧伤尤其是合并重度吸入性损伤病人生命的重要措施之一。而气管切开在吸入性损伤的急救和治疗过程中起着保持呼吸道通畅、维持有效通气和充分的气体交换的作用,是确保各项治疗实施的关键。气管切开后吸痰是一项经常而又十分重要的工作。如何切底清除呼吸道分泌物,预防病人吸痰时出现的不良反应和并发症情况,减少吸痰次数和提高排痰效果,我们做了有益的探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科2006年5月—2009年9月共收治 30例吸入性损伤病人,男24例,女6例,年龄 18岁～65岁,烧伤面积15%～87%;中度吸入性损伤9例,重度吸入性损伤21例。吸入性损伤程度和黏膜损伤程度诊断参照黎鳌等[2]诊断标准,主要依据病史、临床“四主症(征)”(声嘶症状、缺氧症状、呼吸道体征、低氧血症)、纤维支气管镜检查确诊。伤后1 h至3 d行气管切开,病情严重者行高频呼吸机或常频呼吸机辅助呼吸。将30例病人随机分为观察组和对照组,各15例,两组病人年龄、性别、病情、吸痰前脉搏血氧饱和度(SpO2)、留置管时间差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 吸痰方法 观察组:在气管切开的套管口置一块无菌生理盐水纱布,把听诊器置于胸骨上窝听诊气道有明显痰鸣音时,立即先抽吸口鼻腔分泌物,后从气管切开处吸痰,口鼻腔和气管切开处分别用两条吸痰管。对照组:护士站在病人床旁听到“呼噜”或听病人咳嗽的声音来判断病人有痰时,先抽吸气管切开处痰液,后抽吸口鼻腔内分泌物,使用同一条吸痰管。两组病人吸痰管只限用1次,均有自主呼吸反射,吸痰负压均为360 mmHg(48 kPa)[3],吸痰时间均不超过15 s,吸痰前及吸痰后高流量吸氧1 min～5 min,采取相同的护理措施。

1.3 观察指标 ①刺激性呛咳:在吸痰过程中发生连续性咳嗽;②黏膜损伤:吸痰时发现痰中带血丝或血痰;③痰培养:经过无菌操作留取痰标本后,结果阳性说明有肺部感染;④吸痰次数:记录每天吸痰次数;⑤效果评价。优:吸痰彻底,双肺无痰鸣音,吸痰后SpO2在30 s内能迅速上升至90%以上;良:双肺痰鸣音明显减少,吸痰后SpO2在30 s内能迅速上升至85%～90%;中:双肺痰鸣音较多,吸痰后 SpO2在 30 s内能迅速上升至80%～85%;差:双肺仍有较多痰鸣音,吸痰后 SpO2在30 s内难以上升至80%。

1.4 统计学方法 数据均采用统计学软件包SPSS10.0进行统计处理,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组病人吸痰过程中出现不良反应和并发症情况(见表1)

表1 两组病人吸痰过程中出现不良反应和并发症情况 例(%)

2.2 两组吸痰效果比较(见表2)

表2 两组吸痰效果比较

3 讨论

3.1 吸入性损伤病人气管切开后保持呼吸道通畅及保护气道黏膜的重要性 吸入性损伤病人如出现呼吸困难、血氧饱和度下降,应立即建立可靠的人工气道,保持呼吸道通畅。常用的方法是经烧伤创面行气管切开术,以提高吸入性损伤病人的抢救成功率。吸入性损伤后呼吸道黏膜水肿明显,渗出物增多,且呼吸道纤毛运动减弱,加上人工气道的建立,呼吸道失去对吸入空气的加温、加湿的屏障作用[4]。为了减少这种人为的黏膜损伤,在气管切开的套管口置一块0.45%氯化钠溶液无菌纱布,以湿润气道黏膜,保持黏膜纤毛正常运动[5,6]。另外,做好气道湿化,如果呼吸道的气体湿化不充足,会使气管分泌物变得黏稠,增加了堵塞人工气道的机会。我们采用的气道湿化方法主要以蒸汽湿化为主,必要时辅以气管内直接滴入湿化液进行气道冲洗的方法。观察组在吸痰时先抽吸口鼻腔分泌物,更换吸痰管后再吸气管内分泌物,这样能使吸痰彻底,不需要重复吸引,减少了吸痰次数,从而减少了对气管黏膜的损伤。对照组先抽吸气管切开处再抽吸口鼻腔分泌物,可在一定程度上缓解呼吸道堵塞,但因反复吸引,可致气管黏膜损伤。

3.2 吸入性损伤病人气管切开后降低肺部感染发生率的重要性 吸入性损伤后呼吸道黏膜水肿明显,渗出物增多,吸痰是气管切开后的重要护理措施,为了降低肺部感染的发生率,减轻吸痰对呼吸道黏膜的损伤,减少导管的反复插入刺激造成的气道黏膜出血,减少吸痰次数是关键。气管内吸痰作为一种侵入性操作,容易引起外源性感染,病人口腔和鼻咽部分泌物进入下呼吸道为重要感染源。据报道:0.01 mL咽部分泌物中含有106～108个细菌[7]。观察组:把听诊器置于胸骨上窝听诊气道有明显痰鸣音时,先抽吸口鼻腔分泌物后再行气管切开处吸痰,防止口鼻腔分泌物流入气管,且口鼻腔和气管切开处分开两条吸痰管。而对照组是护士站在病人床旁听到“呼噜”或听取病人咳嗽的声音来判断病人有痰时,先抽吸气管切开处分泌物,后行口鼻腔抽吸,且使用同一条吸痰管。由于重力的作用,口鼻腔分泌物又流入气管,增加了肺部感染发生的机会及常需再次抽吸,延长了吸痰时间。从表1可见,观察组吸痰出现不良反应和并发症情况明显少于对照组(P<0.05),故先吸净口腔、鼻腔内的分泌物,后经气管切开处抽吸气管深部痰液很重要。

3.3 吸入性损伤病人气管切开后掌握吸痰时机对减少吸痰次数和提高排痰效果的影响 在护理病人时将听诊器置胸骨上窝听诊气道有明显痰鸣音时或血氧饱和度突然下降时再吸痰,既做到及时吸痰,又减少不必要的吸痰。吸痰次数的减少避免了频繁刺激气道的操作,减轻了气道吸痰对呼吸道黏膜的损伤[8]。由于吸痰彻底,从而延长了吸痰间隔时间。从表1、表2可见,观察组吸痰次数、SpO2下降情况明显少于对照组,效果明显优于对照组(P<0.05)。可见,正确判断吸痰时机是降低气管切开术后吸痰所致并发症的一种有效的护理方法。

[1]黎鳌.烧伤治疗学[M].北京:人民出版社,1995:220-221.

[2]黎鳌,杨宗城.烧伤治疗学[M].第2版.北京:人民出版社,1995:374-403.

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