神经外科耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎病人的危险因素分析及护理

庄锦屏,陈默蕊,吴灿霞,陈恩容,张伟文,佘慕慕

神经外科病人的病情特点是危、急、重,大多数病人意识障碍,侵入性操作多,医院感染发生率高,病原菌耐药现象也严重,尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的感染已呈上升趋势。因此探讨神经外科M RSA医院肺炎的危险因素,对预防和控制M RSA医院肺炎工作极为重要。本研究选取我院神经外科2007年 6月—2009年6月30例M RSA医院肺炎病例作为样本,采用病例、对照研究方法进行其危险因素分析,总结护理经验。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院神经外科2007年6月—2009年6月M RSA引起的医院肺炎病例30例,男女比例2.33∶1.00,年龄17岁～72岁,平均50.35岁,其中高血压脑出血19例,颅内肿瘤2例,大面积脑梗死1例,颅脑外伤8例。以单纯随机抽样的方式,选取我院神经外科同时期非MRSA(包括敏感菌和其他耐药菌)引起的医院肺炎病例30例,以1∶1配对形式作为相应对照,男女比例2.75∶1.00,年龄21岁～73岁,平均51.49岁,其中高血压脑出血20例,颅内肿瘤1例,颅脑外伤9例。两组病人在年龄、性别、基础疾病方面差异无统计学意义。细菌资料来源于我院检验科细菌室。

1.2 诊断标准 按照2001年中华人民共和国卫生部颁布的《医院感染诊断标准》进行诊断。

1.3 调查方法 病例调查包括:年龄、性别、基础疾病、住院天数、抗菌药物使用情况、气管切开、格拉斯哥昏迷(GCS)评分(住院期间GCS评分最少分数)、胃管、深静脉置管、转归。根据相关资料选定以下因素作为分析变量进行分析:住院天数≥30 d、抗菌药物使用时间≥30 d、抗菌药物种类≥5种、气管切开、GCS评分≤5分、胃管、深静脉置管。

1.4 统计学方法 单因素分析:采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。多因素分析:将单因素分析中有统计学意义的变量纳入Logistic多因素回归分析。

2 结果

2.1 神经外科MRSA医院肺炎的单因素分析(见表1)

表1 神经外科M RSA医院肺炎的单因素分析 例

2.2 多因素分析结果 将单因素分析中差异有统计学意义的5个变量再进行Logistic多因素回归分析,结果表明住院天数≥30 d、抗菌药物使用时间≥30 d、抗菌药物种类≥5种、气管切开、GCS评分≤5分,与M RSA引起的医院肺炎呈线性正相关。详见表2。

表2 神经外科M RSA医院肺炎的Logistic多因素回归分析

2.3 治疗结果 30例M RSA医院肺炎病人,28例治愈,1例转院,1例因多器官功能衰竭死亡,治愈率93.33%。

3 护理

3.1 培训人员 对病区医务人员、护工、保洁员进行M RSA相关知识培训,要求他们严格执行洗手、隔离制度。

3.2 隔离措施 MRSA医院肺炎病人置单人病房或者两位M RSA医院肺炎病人共居一室,床边备洛本清手快速消毒剂,病房挂自制“MRSA”牌,提醒所有工作人员严格执行洗手和隔离制度。谢绝探视,保持病房空气流通,紫外线照射消毒1 h,用静电吸附消毒机持续进行空气消毒。病人用的心电监护仪,微量注射泵等仪器每日用250 mg/L有效氯消毒液湿式擦拭1次,病房的地面、墙壁、病床、床头桌、椅每日用 500 mg/L有效氯消毒液湿式拖地或擦拭2次,清洁用具专用,用后消毒清洗晾干备用。进入该病房接触病人时戴口罩、手套,吸痰时戴防护眼镜、隔离衣;离开病房时,须把防护用品脱下。体温表、血压计、雾化器专人专用,听诊器用后75%乙醇消毒,氧气湿化瓶、吸氧管、吸痰连接管每天更换1次,使用一次性医疗用品,减少交叉感染。该病人到医技部门检查时,应有护理人员陪同,工作人员和病人都应戴口罩,检查后的器械设备需清洁消毒。经治疗,肺炎的临床症状消失,痰细菌培养,连续3次,都未培养出M RSA,才可解除隔离。采取以上医院感染管理措施,本病区和本院均未发生M RSA暴发流行。

3.3 用药监护 夫西地酸钠用所附无菌缓冲溶液充分溶解,再加入稀释液中。输注夫西地酸钠或万古霉素前后用0.9%氯化钠注射液冲管,20 gtt/min～40 gtt/min静脉输注。夫西地酸钠、万古霉素对外周静脉刺激性强。夫西地酸钠、万古霉素全部从PICC管输入,本组病例未出现疼痛、静脉痉挛、血栓性静脉炎等不良反应。用药后注意观察有无二重感染的迹象,如观察病人颊部有无白斑、黑色舌苔、腹泻、尿路感染等真菌感染症状。3.4 呼吸道管理 定时翻身、叩背、排痰和雾化吸入。及时、有效吸痰,吸痰要严格遵守无菌操作原则。人工气道的管理最主要保证气道湿化和温化,用微量注射泵推注0.45%盐水持续湿化气道,4 mL/h～10 mL/h,根据痰液黏稠度作适当调整,冬春季节,可用输液增温器加温湿化液。

3.5 提高机体免疫机能 积极处理消化道出血、肾衰竭等并发症,纠正水、电解质、酸碱失衡,控制血糖在正常范围,使用免疫增强剂,加强营养治疗,采用少量多次输血、血浆、白蛋白等静脉营养,早期鼻饲高蛋白、高能量、高维生素流质,能够有效改善黏膜屏障的内环境,改善负氮平衡。

4 讨论

本研究结果显示,神经外科病人GCS评分≤5分、气管切开、抗菌药物使用时间≥30 d、抗菌药物种类≥5种、住院天数≥30 d与MRSA引起的医院肺炎呈线性正相关。神经外科GCS评分≤5分的颅脑损伤病人属于特重型,病人病情重,长期卧床,易发生坠积性肺炎;颅内压高,频繁呕吐导致误吸;意识障碍深,吞咽、咳嗽反射受到明显抑制,排痰困难,呼吸道分泌物增多,肺部感染难于控制,增加了MRSA的定植和感染的机会。气管切开,反复吸痰使解剖学屏障遭到破坏,同时吸入气体未经上呼吸道过滤、加温、湿化直接进入下呼吸道,使呼吸道的抗感染能力明显下降。因此气管切开也增加了M RSA的定植和感染的机会。抗菌药物使用时间的延长,加强了抗菌药物对细菌的选择压力,尤其是三代头孢对革兰阴性菌作用强,而对革兰阳性菌作用相对较弱,使呈多药耐药状态的MRSA作为优势菌在选择中存活下来并造成医院感染。进行抗菌药物治疗时,必须认识到多药耐药M RSA的增多是抗菌药物滥用所催生的结果,应选择具有相加和协同的药物联合[1]。据报道,神经外科医院感染病原菌耐药现象严重,特别是M RSA的检出率>80.0%[2]。住院时间的延长为MRSA感染提供更多的机会。侵入性操作是医院M RSA感染的重要危险因素[3,4],但本研究中胃管、深静脉置管单因素分析差异无统计学意义,分析其原因认为与神经外科的疾病特点有关,神经外科的病人以颅脑损伤、高血压脑出血为主,并发医院肺炎的病人病情都危、急、重,神经功能受损,意识障碍,治疗时间长,都需要留置胃管和深静脉置管。洗手、隔离是控制MRSA医院肺炎院内暴发流行的基本措施,MRSA知识培训是提高工作人执行洗手、隔离的依从性,用药监护、呼吸道管理、提高机体免疫机能是促进M RSA医院肺炎病人康复的关键措施。

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