剖宫产术后子宫瘢痕妊娠六例临床分析

吴跃芹

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy,CSP)是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢痕处,是一种罕见而特殊的异位妊娠类型[1]。有引起子宫破裂和无法控制的阴道大量出血的风险。为了提高对该病的认识和诊治水平,现将我院收治的 6例 CSP患者的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年 2月—2010年 3月我院共收治剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者 6例,年龄 25～36岁,平均 27.7岁;孕次 2～4次,产次1～2次;剖宫产次数均为 1次;本次妊娠距上次剖宫产时间 6个月 ～6年,平均 2.4年。

1.2 临床表现 6例患者均有停经史,停经时间为 41～68 d。均有无痛性阴道流血现象,其中阴道大量出血 3例,1例为自行药物流产后 1个月阴道流血淋漓不净,量多1 d,以失血性休克急诊转入我院;2例 B超检查诊断为 “稽留流产”行药物流产因未见妊娠物排出行清宫术,术中发生阴道大量出血,瞬间阴道流血达1 000ml。6例患者妇科检查宫颈管形态均正常。血绒毛膜促性腺激素 (HCG)127～17 508 U/L。

1.3 方法 对 6例患者的诊断、治疗及效果进行分析。

2 结果

2.1 诊断 4例患者经 B超检查直接确诊,其中 3例阴道超声图像为宫腔线清晰,宫颈管未见妊娠囊,子宫瘢痕处胚囊侵入子宫峡部肌层,子宫前壁连续性中断,孕囊与膀胱间的子宫肌层 ＜0.5 cm(见图 1A);1例 B超图像为子宫下段前壁外凸,肌层回声实性不均,内见丰富血流信号 (见图 1B)。余 2例患者误诊为“稽留流产”清宫术中出血多再次行超声检查,B超检查示子宫下段前壁外凸不均质回声,内见丰富血流信号,下段肌层菲薄。

图 1 阴道超声所见Figure 1 Finding by the transvaginalultrasound

2.2 治疗及结局

2.2.1 药物保守治疗 2例误诊为 “稽留流产”患者行药物流产 +清宫术,术中瞬间阴道大量流血达 1 000 ml,立即宫腔内放置 Foley′s尿管,囊内注入 0.9%氯化钠溶液 60 ml压迫止血,床边 B超检查确诊 CSP,家属拒绝行子宫动脉栓塞。给予甲氨蝶呤 (MTX)1 mg/kg肌肉注射,同时口服米非司酮及中药方剂治疗,12 h后取出宫腔内 Foley′s尿管,每周复查血HCG及 B超。其中 1例患者于 45 d复查血 HCG降至 6.97 U/L(入院时血 HCG 17 050 U/L),B超子宫前壁下段仍前突变形,不均质低回声,边界不清。52 d后 HCG降至正常,70 d后复查 B超:子宫下段形态及回声恢复正常。

2.2.2 子宫动脉栓塞 +灌注 MTX 4例患者行子宫动脉栓塞 +子宫动脉灌注MTX 50mg,其中 2例患者分别于术后 6 d、10 d复查血 HCG下降 50%,在 B超监视下行吸宫术,术中出血 1～2 ml;1例患者术后 1周复查血 HCG 1 488 U/L(入院时血 HCG 2 703 U/L),复查 B超:子宫下段瘢痕处妊娠囊消失但前壁下段见不均质回声团,血流较丰富;术后 3周复查血 HCG 6 U/L,B超子宫下段回声恢复正常。另 1例患者为自行药物流产后 1个月阴道流血量多、失血性休克入院,B超检查确诊子宫瘢痕处妊娠,行子宫动脉栓塞 +灌注 MTX治疗 1周后复查血 HCG 20 U/L(入院时血 HCG 127 U/L),复查 B超子宫前壁下段见 1.9 cm×1.6 cm不均质低回声,血流信号减弱。2周后复查血HCG 8 U/L,B超:子宫前壁下段见 1.3 cm×0.9 cm不均质低回声,无血流信号。3周后血 HCG＜3 U/L,4周后复查 B超子宫前壁下段回声恢复正常。

3 讨论

近年来随着剖宫产率增加,其远期并发症发生率也明显增加。1978年英国《医学文摘》报道了首例 CSP。在所有妊娠中,CSP发生率为妊娠者的 1:1 800～1:2 216,占异位妊娠的 6.1%[2-3],近年来 CSP的发生率呈上升趋势[4]。目前CSP的确切发病机制尚不明确,多数学者认为与手术所致子宫内膜的损伤有关,如剖宫产术后子宫切口愈合不良或因炎症感染形成瘢痕部位的微小裂隙,再次妊娠时受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此处着床[5],由于底蜕膜发育不良或缺陷,滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层,并不断生长,绒毛与子宫肌层粘连植入,甚至穿透子宫肌层。由于此处肌纤维少、收缩能力差,加之有瘢痕,当胚胎与宫壁分离时,开放的血窦不易关闭,易发生致命性大出血[6]。

CSP的诊断主要依靠临床病史、症状及超声进行综合判断。患者均有至少一次子宫下段剖宫产术史,有停经、无痛性阴道流血、血 HCG升高表现。超声诊断依据:宫腔空虚,未见妊娠囊;宫颈管空虚,未见妊娠囊;子宫峡部前壁见妊娠囊生长;膀胱与妊娠囊之间肌层薄弱或缺失。超声图像特征:宫腔内可见部分清晰宫腔线,剖宫产瘢痕处见胚囊或不均质强回声,侵入子宫峡部肌层,周围血流丰富,孕囊与膀胱间的子宫肌层 ＜0.5 cm,子宫前壁连续性中断,并在缺口处可见膨起的妊娠囊,而宫颈无异常。明确妊娠囊与宫腔及剖宫产子宫瘢痕的关系是诊断本病的关键。阴道超声诊断敏感性为86.4%[7]。本组患者有 3例B超检查图像示子宫前壁下段见妊娠囊,1例超声图像示子宫前壁下段不均质回声、周边血流丰富,肌层变薄;有 2例超声误诊为 “稽留流产”行药物流产清宫术中发生大量流血再次 B超检查发现子宫瘢痕处不均质回声,血流丰富,前壁下段肌层菲薄。因此对既往有剖宫产术史的早孕患者行 B超检查是必不可少的,同时也要与宫颈妊娠、不全流产等疾病相鉴别。

CSP的治疗原则是杀死胚胎、排出胎囊、清除病灶、控制出血、保留患者的生育功能。但 CSP确切病因不清,所以无规范的治疗方法[8]。

子宫动脉栓塞能迅速有效控制盆腔血管损伤所致的大量阴道出血,与以往控制阴道大出血时常用的子宫动脉结扎术、髂内动脉结扎术或子宫切除术相比,UAE创伤小、安全有效,同时能够保留生育功能,在CSP的治疗中发挥着重要作用,可作为 CSP的首选治疗方法。本组有 4例患者行子宫动脉栓塞 +子宫动脉灌注MTX 50 mg(见图 2,图 3),其中有 2例术后 B超监视下行吸宫术,出血量极少,均成功保留了子宫。

图 2 左侧子宫动脉造影显像Figure 2 Imaging of the left uterine artery angiography

图 3 左侧子宫动脉栓塞后显像Figure 3 Imaging of the left uterine artery embolization

CSP是异位妊娠中的一种特殊类型,基于当前输卵管妊娠及宫颈妊娠药物治疗成功经验,药物治疗不失为一种非侵入性的治疗方法,多采用联合用药,如 MTX与米非司酮联用,能拮抗孕酮活性,使绒毛组织发生蜕变,蜕膜组织发生萎缩性坏死,导致胚胎死亡,坏死的胚胎组织一部分排出,一部分被组织吸收,这往往需要很长时间,而且在治疗过程中有出血增多,甚至大出血,以及包块内出血导致子宫破裂的风险。因此,药物治疗前需对患者常规履行保守治疗的风险及预后的告知义务,治疗过程中密切观察生命体征、动态监测血 HCG。本组有 2例采取 MTX肌注配伍米非司酮及中药方剂治疗,其中 1例 52 d血 HCG降至正常,70 d复查 B超子宫下段形态及回声恢复正常。MTX治疗不能急于求成,国外有在 MTX治疗 4个月后血 HCG才降至正常的报道[9]。

CSP时由于孕囊及滋养细胞组织位于宫腔外,刮匙不能直接触及孕囊,且刮宫很容易导致子宫破裂及大出血,因此不主张盲目性吸刮术。本组有 2例误诊为稽留流产 +清宫术,术中阴道大量出血,再次B超检查发现子宫前壁下段不均质回声,血流丰富,肌层菲薄,立即宫腔内放置Foley′s尿管,囊内注入 0.9%氯化钠溶液60 ml,达到了迅速止血的效果,为进一步选择行子宫动脉栓塞、药物保守治疗赢得了时间。随着子宫瘢痕妊娠发病率的上升,人们对其认识也逐步提高,CSP易漏诊误诊,若处理不当,可出现子宫破裂和难以控制的大出血,危及患者生命,甚至需要切除子宫来挽救生命。因此早期诊断、及时治疗至关重要。本人认为通过盆腔 B超初筛及阴道超声复查能达到早期诊断的目的;UAE+灌注 MTX化疗后联合 B超监视下行清宫术是可选择的安全有效的方法。

1 王剑南.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 9例临床分析 [J].蚌埠医学院学报,2008,33(4):463-464.

2 Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].U ltrasound Obstet Gynecol,2003,21(3):220-227.

3 Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

4 丁霞,石钢,杨太珠,等 .剖宫产后切口妊娠的临床诊治分析 [J].实用妇产科杂志,2006,22(57):306-308.

5 Micheal A Rotas,Shoshena Habermen,Michael Levgur,et al.Cesarean scar ectopic pregnancies etiology,diagnosis,and management[J].Obstetr Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

6 李丽,马树强,陈曼诗,等 .剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断 [J].中华实用诊断与治疗杂志,2009,23(30):282-283.

7 郭景霞 .剖宫产瘢痕妊娠诊治研究进展[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2009,28(1):44-47.

8 Lam PM,Lo KW,Lau TK.Unsuccessfulmedical treatment of cesarean scar ectopic pregnancy with system icmethotrexatea report of two cases[J].Acte Obstet Gynecol Scand,2004,83(1):108-111.

9 Hainov Kochman R,Sciaky Tam ir Y,Yanai N,et al.Conservative management of two ectopic pregnancyes implanted in previousuterine scars[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2002,19:616-619.