关节镜下清理术加膝内注射配合中药熏洗治疗膝骨性关节炎疗效观察

陈长平 李孟振 于洪光 杨 雷

莒县中医医院，山东 莒县 276500

膝骨性关节炎是临床常见的一种慢性骨关节病。关节软骨的退变是其病理改变的基础，并继发骨质和滑膜的改变，对患者的生活质量和工作产生严重影响，发病机制目前尚不清楚，多数学者认为其与衰老、炎症及代谢遗传有关，临床上治疗方法较多。我们将2005年-2008年收治的62例患者随机分为两组，分别采用关节镜下清理术加膝内注射玻璃酸钠配合中药熏洗治疗，与单纯膝内注射玻璃酸钠治疗，对其疗效进行对照观察，现总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：本组62例，随机分为治疗组和对照组。治疗组31例：男性18例，女性13例；年龄最小42岁，最大64岁，平均53.6岁。左膝18例，右膝29例，双膝8例。对照组31例：男性20例，女性11例；年龄最小40岁，最大68岁，平均56.3岁；左膝20例，右膝23例，双膝6例。X线分级标准：治疗组，Ⅰ级12例，Ⅱ级13例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例。对照组，Ⅰ级10例，Ⅱ级13例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例。病程最短1年，最长20年。经统计学处理均无显著性差异（p＞0.05），具有可比性。

1.2 临床诊断标准：按照美国风湿协会制定的膝骨性关节炎诊断标准[1]：①膝关节病（就诊前1个月内，疼痛时间＞14天）；②X线示关节边缘骨赘形成；③膝关节活动时有摩擦音；④膝关节肿胀；⑤膝

关节晨僵＜30分钟；⑥年龄大于40岁。凡具有上述标准中的①-③条或①②④⑤⑥条者即可诊断膝骨性关节炎。

1.3 X线分级标准[2]：O级：关节间隙正常；I级：可能有骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅱ级：有明显的骨赘形成，关节间隙轻度变窄；Ⅲ级：关节间隙变窄较明显，中等量骨赘；Ⅳ级：关节间隙明显狭窄，大量骨赘硬化存在。

1.4 排除标准：①关节间隙明显狭窄者；②合并风湿、类风湿性关节炎；③合并有心脑血管等严重危及生命的原发疾病及精神病患者；④骨肿瘤，骨结核或骨关节急性损伤、感染；⑤膝关节肿瘤积液严重者；⑥严重膝关节内、外翻畸形；⑦对中药过敏者。

2 治疗方法

2.1 关节镜下清理术加膝内注射玻璃酸钠，行腰硬联合麻醉，常规消毒术区，铺无菌巾单，股骨上段绑气囊止血带止血，插入关节镜和操作器械，进行系统的膝关节镜检查，可见滑膜充血、水肿呈绒毛样式葡萄串珠样增生，关节软骨变黄失去光泽，表面粗糙，软化失去弹性，有的脱落形成游离体。软骨剥脱后软骨下骨外露，有的半月板出现不同程度的磨损、退变或损伤。用电动刨削刀刨削明显的炎性增生及坏死的滑膜组织，滑膜皱襞并用射频消融刮除、清理剥脱的软骨及软化、纤维变性的组织。取出游离体。磨除可能引起关节内机械障碍的增生骨刺。冲洗干净后，关节腔内注入玻璃酸钠4ml，关闭切口、无菌敷料包扎。术后第二天即行膝关节功能锻炼。

2.2 中药熏洗。药物组成：伸筋草30g，透骨草30g，川楝15g，牛膝12g，苏木15g，红花15g，乳香6g，没药6g，银花藤30g，海风藤30g，防风12g，荆芥12g。用于刀口愈合后，药物煎煮后，乘热先熏。待温度降至40℃-50℃时，再洗患膝。每次半小时，每日2次，15天为一个疗程。同时进行膝关节功能锻炼。

2.3 对照组。关节腔内注射：常规消毒术区，铺无菌巾单，穿刺进入膝关节腔，抽吸无血或抽尽关节积液后，注入玻璃酸钠2ml，然后拔出针头，包扎针口。

3 治疗结果

3.1 疗效评定标准

疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]疗效评定标准。临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%，X线显示正常。显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70%，＜95%，X线显示明显好转。有效：疼痛等症状基本消除，关节活动轻度受限，积分减少≥30%，＜70%，X线显示有好转。无效：疼痛等症状和关节活动无明显改善，积分减少不足30%，X线显示无改变。

3.2 统计学处理

运用spss11.5统计软件进行数据的统计分析。分类资料采用X2检验和Ridit分析，计量资料采用t检验和单因素方差分析，P≤0.05被认为所检验的差别具有统计学意义。

3.3 疗效评定结果

组别 例数 临床控制 显效 有效 无效 总有效率治疗组 31 11 16 4 0 100%对照组 31 8 11 8 4 87.1%

经过上述治疗，治疗组总有效率为100%，对照组总有效率87.1%，与对照组想必有显著性意义（p＜0.05）。

4 讨论

膝关节骨性关节炎是中老年常见的慢性关节病，是在生物学和生物力学因素作用下，软骨细胞，软骨基质和软骨下骨质降解与合成失衡引起膝关节进行性关节软骨退变、磨损、剥脱和关节边缘与软骨下骨质反应性硬化改变。而病理变化为关节软骨的退变、软化、纤维化，软骨脱落后骨质暴露、关节液浑浊粘稠，充满大量的骨碎片及游离体，关节内环境恶化，后期出现了骨膜增生、肥厚以及血性、炎症性改变。软骨中降解蛋白多糖和胶原的酶含量增加，软骨蛋白多糖含量减少，导致软骨破坏，进而全层软骨消失，深达骨质，关节边缘骨赘形成；软骨下骨增厚，囊性变，硬化。其临床症状主要为膝关节僵硬、肿大、疼痛、无力、活动受限和畸形。

关节镜下关节防止继发性关节内组织磨损和病理改变，从而起到消失、镇痛、缓解症状的目的。的治疗机制[4]是：①通过灌洗液的冲洗，清除关节内磨损的组织碎屑，炎性渗出物及致炎因子；②清理炎性滑膜和退变的半月板、软骨，消除产生致炎因子的根源；③取出关节游离体、嵌顿的半月板、软骨，解除了造成关节绞锁的机械因素，防止继发性关节内组织磨损和病理改变，从而起到消失、镇痛、缓解症状的目的。而关节镜下清理术的目的是清除致病因素，恢复关节面的平整，消除关节活动障碍，减轻髌-股，股-胫关节面的非生理性压力。由于膝关节间隙变窄，关节的失稳，X线改变，负重时对关节囊及滑膜产生机械刺激，导致P物质等神经肽产生增多，滑膜组织中增多的神经肽、细胞因子、炎症介质等进入关节液，刺激滑膜中的感觉神经末梢。作用于软骨下骨髓腔内的感觉神经，产生疼痛。膝骨性关节炎过程中骨内压增高，静脉瘀血也可出现关节痛。

膝骨性关节炎患者膝关节滑液和软骨基质中内源性透明质酶（HA）浓度或含量减少，滑液生物学功能改变，损伤了软骨的完整性，在疾病的发展中起重要作用。而软骨的破坏，激发无菌性炎性反应，改变了关节腔内的生物环境。玻璃酸钠是构成关节软骨和滑液的主要成分，关节中的透明质酸钠主要由滑膜细胞及单核吞噬细胞合成，具有保护软骨、抑制炎症反应，有利于软骨的修复、改善关节活动度。

膝骨性关节炎中医属“骨痹”、“膝痹”范畴，多认为是肝脾素虚，长期劳寻损、腠理空虚、风寒湿杂至凝滞经脉，气血痹阻不通成痹证。尉金建等[5]认为本病肝肾亏虚为发病关键，肾气虚，血行无力而致淤血痹阻。陈广祯等[6]认为本病或因劳累过度，或因饮食不节，日久则脾虚湿停，湿邪化痰，痰湿阻络，或肝肾亏损，筋骨失养，风寒湿邪侵袭关节，致血液瘀滞，血瘀则气血不畅。目前临床治疗及实验研究多集中在补益肝肾及活血通络两大方面[7]。中药透骨草及伸筋草祛风湿，舒筋通络止痛；牛膝、苏木及红花活血化瘀，消肿止痛，通筋骨；乳香活血伸筋，没药散血化瘀；银花藤、络石藤及海风藤祛风湿通络，止痹痛；防风、荆芥祛风湿，利关节；川楝行气止痛。现代药理学研究证明，中药活血化瘀药物能扩张周围血管，降低血液粘稠度和血小板及红细胞凝集性，改善血流动力学和血液流变学，从而改善微循环，恢复关节内供血。祛风湿药物可吸收体内组织间水分和关节内积液，以消除关节肿胀，同时有明显抗炎镇痛作用。红花中所含红花黄色素有较强的、持久的阵痛效应，并有抗炎作用。牛膝中所含皂苷有促进炎症消退作用。全方具有祛风湿，活血化瘀，行气利水止痛之功。

本研究应用关节镜下膝关节清理术清除关节病因素恢复关节面的平整，消除关节活动障碍。玻璃酸钠关节腔内注射虽能有效改善滑膜组织的炎症反应，提高滑液中玻璃酸钠含量，增加关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度，并可降低血清和骨膜液中IL-1，IL-6水平，抑制免疫损害进程[8]。但关节镜下膝关节清理术能防止继发性关节内组织磨损和病理改变，从而起到消失、镇痛、缓解症状的目的，同时应用中药熏洗既有热力的作用，又有药物透皮吸收的药疗作用，从而促进腠理疏通，气血畅通，药物发挥作用充分，取效迅捷。优于关节腔内单纯注射玻璃酸钠。

[1]Altman R，Asch E，Bloch D，etal.Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis.Classification of osteoarthritis of the knee.Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association [J].Arthritis Rheum，1986，29（8）：1039-1049.

[2]陈血成，张静.骨关节炎[M].北京：人民卫生出版社.2004：1.

[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：351-352.

[4]王予彬，王惠芳.关节镜手术与康复[M].北京：人民军医出版社，2007：200.

[5]尉金建，王临青，张恩胜.益肾除痹方治疗膝骨性关节炎114例临床观察[J].甘肃中医，2005，15（4）：18.

[6]陈广祯，李心沁，梁安民.从瘀血痰湿论治膝关节骨性关节炎58例[J].山东中医药大学学报，1998，22（1）：30.

[7]高文秀，任汉阳，周颖等.补肾法与治血法治疗兔膝骨关节炎的病理形态学对比研究[J].中医正骨，2000，12（6）：6.

[8]汤建平，吕征，曹晓建.透明质酸钠治疗骨性关节炎的临床与实验研究[J].免疫学杂志，2000，16（1）：55-57.