护理干预在人工肝治疗重型肝炎中的应用

叶珍珠

铜陵市人民医院感染疾病科，安徽 铜陵 244000

重肝是一种病死率极高的疾病，它严重威胁着人们的生命健康。目前进行的内科综合治疗的疗效不理想。人工肝支持系统﹝artificial liver support system，ALSS）简称人工肝（artificial liver，AL），是国外20世纪50年代开始逐渐发展起来的，为重肝患者提供体外肝功能支持的治疗方法，给重肝患者的治疗开辟了新途径。已成为治疗重型肝炎的重要手段，由血浆置换、血液透析、血液灌流吸附、分子吸附再循环系统等组成，其中血浆置换（plasma exchange，PE）是目前人工肝最常用和主要的方法[1]。血浆置换是通过血浆分离器滤出并丢弃含有毒素及致病物质的血浆，代以置换同等量的同型新鲜血浆，同时补充患者缺乏的白蛋白、凝血因子，保持内环境稳定，代替肝功能，赢得肝细胞修复时问，使患者过渡到肝脏再生而康复或为肝移植等待供肝赢得时间[2]。但存在一定的风险，可能发生低血压、低血钙、过敏反应、精神紧张、出血、感染等并发症。针对可能出现的各种不良反应。我科于2003年10月～2009年8月对90例行人工肝血浆置换的重肝患者实施有计划的护理干预。明显减轻了恐惧焦虑等不良情绪，减少了术中术后各种并发症的发生，保证了人工肝治疗的顺利进行，保证了患者的安全。现报道如下：

1 临床资料与方法

1.1 临床资料：90例重肝全部是来自2003年10月～2009年8月我院住院的重肝患者，诊断均符合2000年全国病理性肝炎会议制订的诊断分型标准[3]。对其采取不同护理措施进行护理。

1.2 仪器与材料：北京伟力血浆置换仪，P2S（中空纤维膜型）血浆分离器，血路管，穿刺针，肝素或低分子肝素，生理盐水，血浆。

1.3 方法：将所有病例按治疗时间分为2组。2003年10月至2005年l2月行人工肝血浆置换术患者32例治疗72次设为对照组：其中男22例、女10例，年龄28～68岁、平均39.5岁。其中慢性重型肝炎26例，药物肝炎2例、亚急性肝炎4例。2006年1月至2009年8月行人工肝血浆置换术患者58例治疗110次设为干预组。其中男44例、女14例，年龄22～63岁、平均38.2岁。其中慢性重肝49例、药物性肝炎3例、亚急性肝炎6例。2组患者性别、年龄、病种比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.4 统计方法：使用SPSSl2.0统计软件对所得数据进行统计学检验。

2 护理措施

2.1 干预组

2.1.1 术前干预

①心理干预：目前接受人工肝治疗的患者病情都较重，药物疗效不显著，加之对人工肝支持系统了解甚少，害怕穿刺，担心在手术中发生意外，另外加上费用昂贵等问题，都会加重患者的心理压力，表现为忧虑和恐惧。预防措施：关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，取得其高度信任，对患者的言行、情绪、配合治疗及饮食睡眠等情况进行观察和分析，摸清患者存在哪些心理障碍及产生的原因，通过有针对性的引导，帮助其自我调节，消除心理障碍，保持稳定情绪。同时积极争取家属的密切配合，向患者及家属阐明人工肝治疗虽然费用较高，但能有效控制病情，减少并发症，缩短住院时间，相对单纯药物治疗效果更好。让患者感到家庭的温暖以此减轻患者心理压力增加其依从性。

②健康教育：患者及家属大多不了解人工肝治疗方法，心理压力较大，对其安全性及疗效缺乏信心，担心治疗失败或治疗中意外情况的发生，向患者及家属简要讲解人工肝治疗的原理，效果和方法。使患者及家属对治疗过程初步了解，可介绍典型成功病例，消除患者顾虑。最大限度减轻其紧张心理，取得配合。

③评估患者病情：如肝功能、凝血酶原时间等情况。监测体温、脉搏、呼吸、血压。凡血压偏低、心率快、体温高须纠正以后才行人工肝治疗。

④环境的准备：治疗室单独设立。严格消毒，每次进行治疗前对治疗室行空气消毒2小时，地面及物表用含有效氯1000mg/L的84消毒液擦拭，治疗室内安装空调，使室温保持在220C～260C。根据病情予以保暖，以促进末梢循环。

⑤患者准备：病人严格卧床休息。根据病情适当限制蛋白质摄入量，给予高热量、高维生素、低脂、低盐饮食。治疗前一餐鼓励进食进水。并在术前排空大小便。

⑥物品准备：治疗室除常规配备人工肝治疗仪外，还配备心电监护仪、氧气装置、恒温器、输液架、抢救药品及器械等。

⑦建立体外循环：术前为患者进行颈（股）静脉穿刺置管术，采用高流量的双腔导管，保证血流量充足稳定。

2.1.2 常见并发症的干预

①血浆过敏反应：是术中最常见的并发症，除各种过敏源外，与供血血浆中抗白细胞抗体有关。为防止血浆过敏反应的发生，均于置换开始时给予非那根25mg肌注，治疗中用生理盐水500mL+氢化考的松100mg在治疗中维持静滴的措施防止过敏反应发生，术前须做好“三查七对”，严格核对血型、日期，了解患者有无药物及食物过敏史，严密观察病情，一旦出现畏寒、寒战、全身荨麻疹等过敏迹象，应立即给予地塞米松5mg静注，或异丙嗪25mg肌注，适当补充钙剂，以缓解症状。正确保存和融化血浆，应在水温不超过37℃水中震荡融化。治疗中应密切观察，争取在最早时间里发现患者发生的瘙痒、荨麻疹等过敏反应迹象，以便尽早遵医嘱予及时处理，将患者因过敏反应带来的不良后果降至最低。

②血压下降：多为一过性血压下降。于治疗初出现，主要考虑为有效血容量减少，血浆置换时血浆渗透压下降，血管内水分移人组织中造成血容量减少或血浆置换过程中血液输出速度过快，输出量过多等原因导致血压下降。针对这些情况，采取的预防措施有：血泵速度从50～70mL／min开始，根据血压和病人反应以10mL／min的速度缓慢递增至120mL／min的速度维持，一旦出现血压下降，立即减慢血流速度和血滤出速度，同时快速输入平衡液，必要时用升压药。部分患者过于紧张、疼痛刺激也可造成血压一过性下降，要充分做好患者的心理护理。术前应建立静脉通路，心电监护仪动态观察患者的血压、脉搏变化，严密观察患者的神志、面色及末梢循环，当患者血压低于90／60mmHg或出现心悸、胸闷等症状，应及时给予氧气吸人并输入林格液或升压药。

③出血倾向：重型肝炎患者本身存在凝血机制障碍，血浆置换时经过肝素化过程及大剂量血浆置换，常引起血浆中大量凝血物质及血小板丢失，使患者出血或原有出血症状加重。主要表现为患者深静脉置管处渗血不止。采取的预防措施：治疗前应根据患者凝血酶原时间在保证管路畅通情况下尽量减少肝素用量，治疗后应用鱼精蛋白中和肝素。要注意观察患者的面色、意识、穿刺部位有无渗血等，同时要密切监测患者的生命体征，发现异常情况立即报告，遵医嘱及时处理。血浆而造成免疫球蛋白丧失，进一步降低对病原微生物的抵抗力，极易并发感染。因此，术前要全面了解患者情况，术中严格执行无菌技术操作，保护好血管，避免反复穿刺，穿刺结束后，固定好单针双腔管，并予3M敷料覆盖；术后保持局部敷料的清洁干燥，每1～2天局部予0.5%的碘伏消毒，并更换敷料，夏季每天更换，有污染时随时更换。观察穿刺点皮肤有无红、肿、痛及有无脓性分泌物，以及病人的体温情况，发现异常及时汇报医生处理。治疗环境应严格消毒，对患者进行保护性隔离。

2.1.3 术后干预

①密切观察生命体征，及时发现病情变化。每天监测体温、脉搏、血压，观察神志、插管处是否有淤血、皮下出血或血肿，导管有无脱出，预防并发症的发生。

②嘱患者卧床休息，如为股静脉置管，嘱病人屈腿角度应大于90度，鼓励并协助患者做主动或被动的膝关节伸屈或踝关节运动，增加股静脉血流速度，但要避免过度活动，密切观察下肢有无肿胀，以及肢体色泽、温度是否改变，浅静脉是否充盈。

③导管的护理：用抗生素（肝素、万古霉素混合液封管）正压封管，防止导管堵塞。保持置管部位的清洁干燥，外口管路末端用纱布包裹，减少了感染的发生。固定好导管防止脱落，如发现导管阻塞切忌向内推入，以防血栓脱落造成栓塞，可负压抽吸将凝块吸出。如发现局部红肿、疼痛时应立即拔除导管，并做细菌培养。置管处定期更换敷料，有污染及时更换。

④饮食干预。人工肝治疗后由于体内毒素暂时性下降，及内环境的改善，以及部分人工肝治疗应用肾上腺皮质激素防过敏。术后患者食欲可有不同程度改善，而此时患者的肝脏功能及胃肠道水肿充血未完全恢复。突然进食过量尤其食入过多蛋白质，可引起血氨升高。肝昏迷及消化道出血。因此在冶疗后24～48h内应控制饮食，可少吃多餐流食，给予高糖、低脂易消化食物，适量优质蛋白及含维生素较丰富的饮食，出现肝性脑病时应限制蛋白质的摄入量，出现上消化道出血酌情给予冷流质或禁食。

2.2 对照组 给予一般护理，如：术前介绍、生命体征的观察、术后创口的护理等。

3 结果（见表1）

由表1中可以看出，干预组的各种不良反应的发生率明显低于对照组。

表1 两组各项观察指标比较（例，%）

④枸橼酸钠毒性反应：因血浆中含有枸橼酸钠抗凝剂，可竞争性地与体内钙结合，使血钙降低，表现为口唇、面部、手足发麻或有眼花、胸闷、下肢抽搐，经静脉推注10%葡萄糖酸钙10mL后迅速缓解。为预防枸橼酸钠毒性反应，常规术前予以1O%葡萄糖酸钙10mL+5%葡萄糖50mL静脉滴注，能减少低钙血症的发生。

⑤感染：重型肝炎患者白蛋白及白细胞均减少，机体抵抗力下降，加上在血浆置换过程中丢弃大量含有致病因子的

4 讨论

血浆置换是一种有效的人工肝支持疗法。行血浆置换治疗可使患者生存率有不同程度的提高。但在血浆置换的过程中及治疗后各种并发症常有发生。对人工肝患者实施护理干预，通过术前、术中、术后各护理干预措施。使患者了解到血浆置换的相关知识，缓解了恐惧、焦虑等不良情绪，减少了术中、术后并发症的发生，有利于血浆置换治疗的顺利完成。取得了较好的经济效益和社会效益。要求我们医护人员要有高度的责任心、坚实的理论基础、熟练的操作技能，才能保证病人的生命安全。

[1]段钟平，郑素军.人工肝技术的临床应用[J].中华肝脏病杂志，2006，14（9）：680—681.

[2]曾斌，郑会丰，林爽丽.小型人工肝支持系统在伴发肝衰竭的多器官功能衰竭患者中的临床应用[J].中国医生进修杂志，2006，29（7）：36—37.

[3]中华医学会传染病与寄牛虫病学分会，肝病学分会，病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，2000，8：324.