冠状动脉慢血流临床相关因素和冠状动脉解剖因素分析

耿丽丽,李 军,刘百球,王 晓,刘新民,乔 岩,罗太阳,贾长琪,聂绍平

冠状动脉慢血流现象 (coronary slow flow phenomenon)是指排除冠状动脉痉挛和扩张、心肌病、瓣膜病、结缔组织病等病因后,在冠状动脉造影未见明显心外膜冠状动脉狭窄,而存在远端血流灌注延迟的现象。冠状动脉慢血流现象并不少见,约有 7%怀疑冠心病的患者冠状动脉造影检查发现冠状动脉慢血流现象[1],冠状动脉慢血流现象冠状动脉造影的检出率约1%[2]。冠状动脉慢血流现象很可能导致心绞痛和心肌梗死,但是关于冠状动脉慢血流现象的机制不明,可能与冠状动脉内皮功能受损、冠状动脉微血管病变、早期动脉粥样硬化、炎症反应等相关。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2008年 3月—2009年 9月因怀疑冠心病于我科行冠状动脉造影检查,结果示冠状动脉无明显狭窄且存在冠状动脉慢血流现象患者 95例为慢血流组,入选同期冠状动脉造影示冠状动脉无明显狭窄且血流正常的患者 100例为对照组。均除外瓣膜病、心肌病、心力衰竭、甲状腺疾病、自身免疫性疾病、肿瘤、感染及严重肝肾肺部及全身性疾病,记录相关的临床资料。

1.2 冠脉血流速度评价及冠状动脉慢血流诊断标准 校正的TIMI血流计帧法 (corrected TIMI frame count,CTFC)[3]:以30帧/s的速度采集图像,分别计数造影剂从进入某支冠状动脉至到达该冠状动脉远端标记处的帧数。冠状动脉远端标记处:前降支 (LAD)为远端分叉处,通常在心尖部;回旋支(LCX)在最远端分叉处;右冠状动脉 (RCA)为后降支发出后侧支的第一个分支。其中第 1帧为造影剂进入某支冠状动脉并占满近端整个宽度,最后 1帧为造影剂到达各支冠状动脉的远端标记。由于前降支较长,将其所得帧数除以 1.7,得到校正的前降支帧数。将各支冠状动脉的平均血流帧数 (其中前降支为校正的帧数)＞27帧定义为冠状动脉慢血流。

1.3 冠状动脉指标的定义 冠状动脉管腔指数是指各冠状动脉开口直径与中段直径之比。冠状动脉扭曲系数是指各冠状动脉总长度与其可能的最短距离之比。冠状动脉远端主要血管分支数定义:前降支中段以远,回旋支第 1钝缘支以远,右冠状动脉分叉处以远所有直径 ＞1.0 mm的血管数。

1.4 统计学方法 计量资料采用 (x±s)表示,计数资料采用相对数表示。组间比较分别采用独立样本 t检验和 χ2检验。采用多元 Logistic回归分析影响冠状动脉慢血流的因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各支冠状动脉的 TIMI血流帧数的比较 冠状动脉慢血流组与对照组各支冠状动脉的 TIMI血流帧数分别为 LAD(69±24)与 (18±6);LCX(88±34)与 (23±7);RCA(45±20)与 (17±6)。两组患者平均血流帧数分别为 (68±22)与 (19±6),差异有统计学意义 (t=-15.494,P＜0.01)。

2.2 两组一般资料比较 两组患者男性比例及 BMI比较,差异均有统计学意义 (P＜0.05);而年龄、高血压患病率、糖尿病患病率、高脂血症患病率及吸烟率比较,差异均无统计学意义 (P＞0.05,见表 1)。

2.3 两组患者实验室检查指标比较 两组患者白介素 -6(IL-6)和 B型钠尿肽 (BNP)水平比较,差异均有统计学意义(P＜0.05);而其他实验室检查指标比较,差异均无统计学意义 (P＞0.05,见表 2)。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups

表2 两组患者实验室检查指标的水平比较 (x ±s)Table 2 Comparison of laboratory factors between two groups

2.4 两组患者冠状动脉指标比较 两组患者冠状动脉 LAD、LCX的扭曲系数比较,差异均有统计学意义 (P＜0.05)。两组冠状动脉 LAD、LCX、RCA远端主要血管分支数比较,差异均有统计学意义 (P＜0.05,见表 3)。

2.5 造影途径 慢血流组患者经桡动脉途径造影 22例(23.2%),对照组为 11例 (11.0%),两组经桡动脉造影率比较,差异有统计学意义 (χ2=5.122,P＜0.05)。

2.6 冠状动脉慢血流的影响因素 以冠状动脉慢血流为应变量,以单因素分析有统计学意义的临床因素和冠状动脉解剖因素为自变量,多元 Logistic回归分析结果示,男性、BMI、IL-6、冠状动脉扭曲系数和冠状动脉 LCX、RCA远端主要分支数与冠状动脉慢血流现象相关 (见表 4)。

表3 两组患者冠状动脉指标比较 (x±s)Table 3 Comparison of coronary artery anatomical factors between two groups

表4 冠状动脉慢血流相关因素 Logistic回归分析Table 4 Risk factors of stepwise regression analysis

3 讨论

冠状动脉慢血流冠脉造影的检出率约 1%,越来越多的研究表明,冠状动脉慢血流现象不单纯是冠脉造影的偶发现象,它很可能导致心绞痛和心肌梗死[4-5]。本科室 18个月完成冠状动脉造影上千例,冠状动脉慢血流现象的检出率约 5%,检出率高可能与随着冠状动脉造影检查技术的进步,冠状动脉造影检查较以前更普及,冠状动脉造影人群较以前发生了变化有关。

关于冠状动脉慢血流现象的发病机制尚不清楚。1972年,Tambe等[6]第一次描述冠状动脉慢血流现象时提出冠状动脉内皮功能受损可能是其发病机制。血管内皮通过释放血管舒张因子和血管收缩因子在血流和血液凝聚方面起调节作用。

但是,越来越多的研究支持冠状动脉微血管病变可导致冠状动脉慢血流现象。Mangieri等[1]通过对冠状动脉慢血流患者心肌活检发现局部细胞水肿,细胞核形态不规则,核浆固缩,而且纤维肌性增生、中膜肥大、内膜增生、内皮变性,毛细血管损伤以及微血管管腔变小等微血管病变阐述了冠状动脉慢血流现象的病理学基础。研究还发现,静息时冠状动脉慢血流患者冠状动脉阻力及血管张力增加,冠状窦血氧饱和度减低[7],微血管抵抗增加,冠状动脉血流储备减低[8]等,而双嘧达莫可以短期内降低血管张力,增加冠状动脉血流[1],这些研究均支持冠状动脉微血管病变的发病机制。

还有研究发现动脉粥样硬化机制参与冠状动脉慢血流现象的发生。Camsari等[9]通过血管内超声检查发现,冠状动脉慢血流患者颈动脉内膜厚度明显增厚,且与校正的 TIMI血流帧数明显相关,表明亚临床的动脉粥样硬化沉积可能是冠状动脉慢血流现象的发病机制。Pekdemir等[10]通过血管内超声发现,冠状动脉慢血流患者心外膜血管存在弥漫性钙化和内膜厚度增加,同时血流储备分数减低,而且与 TIMI血流帧数呈负相关,支持亚临床的动脉粥样硬化沉积可能是冠状动脉慢血流现象的发病机制。

李建军等[11]研究发现,冠状动脉慢血流患者血浆 C反应蛋白和 IL-6水平增高,而且 TIMI血流帧数与 C反应蛋白和IL-6均呈正相关,提出冠状动脉慢血流现象可能与炎症反应有关。Victoria Kopetz等[12]研究发现,冠状动脉慢血流现象急性期血浆 C反应蛋白水平较静息时要高,支持冠状动脉慢血流现象的发病机制有炎症反应的参与。

有研究发现,冠状动脉慢血流现象还可能与 BMI[13]、吸烟[14]、高脂血症、糖耐量异常[15]等因素相关。本研究发现冠状动脉慢血流现象与 BMI相关,但是与吸烟、高脂血症、糖耐量异常等因素无关。本研究还发现冠状动脉慢血流组男性所占的比例较高,冠状动脉慢血流患者血浆 BNP水平高于对照组,两组左室射血分数无差异。

本研究发现,与对照组相比,冠状动脉慢血流患者冠状动脉扭曲系数和冠状动脉远端主要分支数明显增多,冠状动脉管腔系数明显增大,冠状动脉解剖因素可能参与冠状动脉慢血流的发病机制。另外,经桡动脉途径行冠状动脉造影诊断的慢血流患者明显较经股动脉途径要多,可能与造影剂的推送速度有关。

目前关于冠状动脉慢血流现象的发病机制和临床危险因素尚无统一定论。炎症反应和冠状动脉解剖因素可能与冠状动脉慢血流现象相关,但尚需进一步研究证实。

1 Mangieri E,Macchiarelli G,Ciavolella M,et al.Slow coronary flow:clinical and histopathological features in patients with otherwise normal epicardial coronary arteries[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1996,37(4):375-381.

2 Goel PK,Gupta SK,Agarwal A,et al.Slow coronary flow:a distinct angiographic subgroup in syndrome X[J].Angiology,2001,52(8):507-514.

3 Gibson CM,Cannon CP,Daley WL,et al.TIMI frame count:a quantitative method of assessing coronary artery flow[J].Circulation,1996,93(5):879-888.

4 Celik T,Iyisoy A,Kursaklioglu H,et al.ST elevation during treadmill exercise test in a young patient with slow coronary flow:a case report and review of literature[J].Int J Cardiol,2006,112(2):e1-e4.

5 Yetkin E,Turhan H,Erbay AR,et al.Increased thrombolysis in myocardial infarction frame count in patients with myocardial infarction and normal coronary arteriogram:a possible link between slow coronary flow and myocardial infarction[J].Atherosclerosis,2005,181(1):193-199.

6 Tambe AA,Demany MA,Zimmerman HA,et al.Angina pectoris and slow flow velocity of dyein coronary arteries— — a new angiographic finding[J].Am Heart J,1972,84(1):66-71.

7 Beltrame JF,Limaye SB,Wuttke RD,et al.Coronary hemodynamic and metabolic studies of the coronary slow flow phenomenon[J].Am Heart J,2003,146(1):84-90.

8 Erdogan D,Caliskan M,Gullu H,et al.Coronary flow reserve is impaired in patients with slow coronary flow[J].Atherosclerosis,2007,191(1):168-174.

9 Camsari A,Ozcan T,Ozer C,et al.Carotid artery intima-media thickness correlates with intravascular ultrasound parameters in patients with slow coronary flow[J].Atherosclerosis,2008,200(2):310-314.

10 Pekdemir H,Cin VG,Cicek D,et al.Slow coronary flow may be a sign of diffuse atherosclerosis.Contribution of FFR and IVUS[J].Acta Cardiol,2004,59(2):127-133.

11 Li JJ,Qin XW,Li ZC,et al.Increased plasma C-reactive protein and interleukin-6 concentrations in patients with slow coronary flow[J].Clinica Chimica Acta,2007,385:43-47.

12 Victoria Kopetz,Penno M,Hoffmann P,et al.Plasma proteomic investigations in the coronary slow flow phenomenon:exploring mechanismsfor the acute coronary syndrome presentation[J].Heart,Lung and Circulation,2008,17:235.

13 龚艳君,洪涛,李建平,等.“正常”冠状动脉慢血流现象相关因素分析 [J].中国介入心脏病学杂志,2008,16(1):20-22.

14 Erbay AR,Turhan H,Senen K,et al.Documentation of slow coronary flow by the thrombolysis in myocardial infarction framecount in habitual smokers with angiographically normal coronary arteries[J].Heart Vessels,2004,19(6):271-274.

15 Binak E,Gunduz H,Sahin M,et al.The relation between impaired glucose tolerance and slow coronary flow[J].Int J Cardiol,2006,111(1):142-146.