一期病灶清除植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核伴后凸畸形疗效分析

尚 晖,王达义,温国宏,常 巍,郭振鹏

由于结核菌的耐药,及中国人口流动性增加,近年来结核病的发病率明显上升[1-3],其中脊柱结核是最常见的肺外结核,胸腰椎是脊柱结核的好发部位,占全骨关节结核的 50%,其中 99%为椎体结核,病变累及椎间盘和相邻椎体,常出现椎旁脓肿或腰大肌脓肿、脊柱后凸畸形、脊髓受压。因为脊柱结核患者早期症状仅表现为单纯腰痛,容易被忽视,许多患者常是因为局部寒性脓肿、包块或窦道才来就诊,大多合并脊柱后凸畸形。故目前脊柱结核的外科治疗不同与以往单纯病灶清除植骨,还需考虑后凸畸形矫形的问题。目前脊柱结核伴后凸畸形外科治疗方法有多种[4-11],本研究认为,胸腰段结核可以考虑一期手术治疗,伴有后凸畸形的胸腰段结核应根据不同的分型结果选择不同的手术方式,我科 2004—2009年收治的67例脊柱胸腰段结核患者,均采用一期手术治疗,取得良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院 2004年 5月—2009年 5月收治的 67例脊柱胸腰段结核伴后凸畸形患者为研究对象,其中男 42例,女 25例;年龄 18～61岁;病史 5个月 ～3年 4个月。均依据典型的临床表现、查体、红细胞沉降率等实验室检查、X线片、CT或 MRI检查,术前诊断为胸腰椎结核,术后得到病理证实。病变部位为胸11～腰 3。结核累及范围:单节段55例,双节段 12例 (不包括跳跃性多节段)。16例伴有神经受压症状,神经功能按 Frankel分级:B级 1例,C级 5例,D级 10例。后凸畸形 Cobb角 5°～100°,平均 54.6°,其中Ⅰ型 (Cobb角 ＜30°)24例, Ⅱ型 (Cobb角 30°～60°)39例, Ⅲ型 (Cobb角 ＞60°)4例 。

1.2 方法 无神经损伤患者,术前全身4联以上规范抗结核治疗 2周以上,完善相关检查无手术禁忌证。

1.2.1 Ⅰ型患者手术方式 采用单纯手术前路病灶清除 +植骨融合前路钢板内固定 8例,先行后路 AF钉或钉棒内固定再行前路病灶清除植骨融合16例。

单纯前路病灶清除 +植骨融合前路钢板内固定术,全身麻醉,气管插管,常规病灶重的一侧侧卧位,腹膜后入路,采用12肋缘下切口,必要时切除 12肋骨。若为胸 12～腰 1,采用沿 11肋做切口,小心剥离肋骨并切除 11肋前中部分,肋膈角胸膜返折处注意小心分离,避免损伤胸膜,处理节段血管。彻底清除脓液、结核性干酪样坏死组织、死骨、变性的椎间盘,在上下正常椎体边缘各开一骨槽便于植骨,应用撑开器在上下椎体间撑开后测量需要植骨长度。局部反复冲洗,深部应用链霉素明胶海绵止血。取合适的自体三面带皮质髂骨在椎间前缘撑开的状态下植入,松开撑开器后骨块卡合牢固。固定钢板加压或双钉棒固定前中柱,重建脊柱稳定性。链霉素 1 g洒入病灶区,常规放置腹膜后引流管切口旁引出。

后路固定 +前路结核病灶清除植骨融合术,全身麻醉,气管插管,患者先取俯卧位,作后路正中切口,在相邻正常椎体置入 AF钉或钉棒,进行复位和内固定,同时矫正轻度后凸畸形,术中透视了解螺钉位置和矫形效果。放置引流管,依层缝合背部切口。再由原前路切口行肋骨或带三面皮质骨髂骨植骨,病灶内置链霉素,放置胸腔闭式引流管或后腹膜引流管,关闭切口。再翻身取侧卧位行前路手术,具体方式如单纯前路病灶清除 +植骨融合内固定术。

1.2.2 Ⅱ型患者手术方式 采用先行后路 AF钉或钉棒矫正后凸畸形并内固定,再行前路病灶清除植骨融合。

1.2.3 Ⅲ型患者手术方式 采用先后路行 360°全脊椎截骨内固定矫正后凸畸形,再行前路病灶清除植骨融合。全身麻醉,气管插管,患者俯卧位。常规暴露截骨节段上下各 2个节段,于上下两个正常椎体双侧置椎弓根螺钉,选择一侧用固定棒原位临时固定,在另一侧行椎弓根切除截骨。切除一侧的椎板、椎弓根和椎体,打断挛缩的前纵韧带和病椎上下椎间盘,清除硬脊膜前方的病灶。同样的方法处理对侧,达到 360°环形减压。两侧依次选择预弯好的钛棒。放置引流管,依层缝合背部切口。再翻身行前路手术,反复冲洗后伤口洒入链霉素,取三面皮质髂骨在正常椎体间植骨,放置引流,依层关闭切口。

1.3 术后患者均常规抗感染治疗 1周和抗结核治疗 6个月以上 (2个月异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇;4个月异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇),加强营养支持治疗,复查 X线片,固定牢固可早期下床,必要时加用支具辅助。每个月常规复查血常规、肝肾功能、红细胞沉降率,术后 1、3、6、12个月常规复查 X线片;随访半年至 5年。

2 结果

2.1 术前、术后后凸畸形 Cobb角比较术前后凸畸形 Cobb角 5°～100°,平均54.6°;术后后凸畸形 Cobb角 -5°～37°,平均 13.7°。

2.2 治疗效果 Ⅰ型 8例采取单纯前路病灶清除 +植骨融合前路钢板内固定术患者,手术时间 130～210 min,平均 175 min;失血 350～750 ml,平均 485 ml。16例采取后路固定 +前路结核病灶清除植骨融合术患者,手术时间 150～240 min,平均 190 min;失血 350～850 ml,平均 495 ml。Ⅱ型患者手术时间 190～250 min,平均 220 min;失血 350～900 ml,平均 510 ml。Ⅲ型患者手术时间 280～380 min,平均 340 min;失血 850～1 550 ml,平均1 200 ml。

患者均顺利完成手术,5例出现胸膜损伤,术中缝合胸膜。术后,5例患者出现引流管窦道形成,经换药 2个月后愈合;2例患者行胸腔闭式引流,拔管后未出现血气胸并发症;1例患者出现双下肢瘫痪症状加重,出院时基本恢复至入院水平,3个月复查时基本恢复正常肌力。Frankel分级中,B级 1例恢复到 D级,C级 5例和 D级 10例患者均恢复到正常肌力。4例植骨愈合时间超过 12个月,其中 1例全身抗结核治疗 (加用新抗结核药物)一年半后植骨愈合。典型病例:男,29岁,术前胸部 X线、CT显示胸腰段结核并且明显后凸畸形,术后 1年胸部X线正侧位片显示植骨愈合,后凸畸形矫正,内固定位置良好 (见图 1～5)。

图1 术前外侧观Figure 1 The appearance of preoperative

图2 术后外侧观Figure 2 The appearance of postoperative

图3 术前胸部 X线显示Figure 3 The X-Ray of preoperative

图4 术前胸部 CT显示Figur e 4 The CT of preoperative

图5 术后 1年胸部 X线显示Figur e 5 The X-Ray one year after postoperative

3 讨论

当前,胸腰椎结核发病率呈逐年上升趋势,胸腰段结核常导致椎体塌陷而破坏脊柱的稳定性,从而导致脊柱后凸畸形以及脊髓受压等严重并发症[12]。随着脊柱外科技术的发展和手术治疗的优点,胸腰段结核的保守治疗逐渐被外科综合治疗所替代[12-13]。外科综合治疗即手术治疗和手术前后的抗结核药物治疗。脊柱结核外科治疗的目的即充分清除病灶、解除脊髓压迫、矫正后凸畸形和重建脊柱稳定。

3.1 胸腰段结核伴后凸畸形的分型 由于胸腰段本身的解剖特点,该处发生结核很容易导致严重的后凸畸形。后凸畸形的严重程度常决定患者是否会有神经压迫症状,对手术治疗方案的提出有指导性意义,并决定患者的预后[14-15]。目前对胸腰段结核的患者,手术治疗前没有对这类患者进行统一的评估。

胸腰段结核合并后凸畸形和先天性脊柱后凸畸形相似,后凸角度的大小决定手术的难易程度和手术入路方式的选择。本研究根据胸腰段结核合并后凸畸形患者的X线侧位片后凸 Coob角的测量,进行统一分型,有一定临床意义。

3.2 胸腰段结核伴后凸畸形的术式选择胸腰段结核伴后凸畸形的手术目的是有效清除病灶、矫正后凸畸形及重建脊柱稳定性。

3.2.1 前路病灶切除 +植骨融合矫形内固定术 适用于Ⅰ型患者,脊柱结核病变多累及椎间盘和椎体前中柱,常伴有大的椎旁或腰大肌脓肿,对脊柱的稳定性破坏较重。前路手术可以直接彻底的实行病灶清除术,清除脓肿、坏死的椎间盘、死骨,直到暴露正常骨质,然后施行椎体间前中柱有效的植骨融合,恢复其高度,重建脊柱稳定性。Ⅰ型胸腰段伴后凸畸形患者,畸形轻,加上本身胸腰段处有生理性的轻度后凸,对于后凸畸形的改善要求不高,只需要彻底的清除病灶并有效的融合固定,就能达到很好的治疗效果。

3.2.2 先后路内固定再前路病灶切除、椎体间植骨融合术 适用于Ⅰ～Ⅱ型患者,尤其是Ⅱ型患者,伴有中度胸腰段后凸畸形,需要在术中能够一并矫正。对于需要矫形的患者,常需上下分别多暴露 1～2个节段,由于前路手术解剖特点,暴露和矫形操作均较为困难,延长了手术时间。同时,虽然结核病灶区固定目前已经逐渐被接受,但是局部病灶区固定仍然带来了感染机会增加的隐患;而从后路内固定,能够避免内固定在病灶区直接接触,同时采用后路矫形技术,很容易达到中度后凸畸形的矫形。在后路坚强的椎弓根内固定的基础上,前路需要暴露的手术视野减少,操作简单,虽然两个切口手术,手术时间和出血差异不大。

3.2.3 后路病灶清除并后路矫形 (截骨)内固定术 适用于Ⅲ型患者,该类患者后凸畸形严重,后凸畸形使患者平卧困难,并伴有神经压迫,使患者丧失劳动能力。单纯前路和简单的后路矫形手术,很难达到良好的矫形,并且严重后凸畸形增加了手术瘫痪风险。手术需要达到以下目的:完整的病灶清除;坚强的内固定和植骨重建;良好的矫形;彻底的神经减压。对于严重后凸畸形患者,进行一期前路畸形矫正及椎管减压的联合手术危险性相对较大,且矫正度并不能达到理想的预期值。而后方全脊椎截骨矫形能力强,截骨矫形最高可矫正后凸 100°以上[16-18]。矫形时可以采用单纯后方压缩靠拢,或者结合前柱撑开达到矫形目的,临床广泛应用于先天性角状后凸畸形、肿瘤、感染等引起的严重后凸畸形,对合并侧弯畸形同样能够达到后方三维矫形。由于胸腰段的后凸畸形,为病椎的后方切除暴露创造了条件,可直视下行狭窄椎管 360°的减压。3.3 内固定的使用及稳定性的重建 相对稳定的脊柱结构对于脊柱结核的治疗越来越重要,特别是伴有后凸畸形的患者。单纯的病灶清除、植骨不能很好地恢复脊柱的稳定性,术后需要绝对卧床或者石膏床,高年龄患者易出现骨不愈合和其他并发症,加重畸形,所以术中需要选择坚强的内固定并行脊柱稳定性的重建。

目前新型的脊柱前路内固定物如 Z-plate钢板等已经广泛应用于临床。有加压和撑开的滑动槽,通过撑开可矫正脊柱的后凸畸形,当植骨时通过加压使植骨块有良好的稳定功能。但是前路钢板固定的缺点是:(1)矫正后凸畸形有限;(2)术中需要暴露充分;(3)脊柱结核大多累及多个椎体,胸腰段由于肋骨的阻挡,前路固定范围有限;(4)前路固定内固定物位于病灶内,是潜在的感染源;(5)抗旋转作用相对薄弱。尽管目前国内外文献有许多对脊柱结核患者行前路病灶清除及内固定的成功报道,但在病灶区直接行内固定仍然存有争议[19]。目前常用的后路内固定物有 AF钉和钉棒系统。AF钉广泛应用于骨折,有复位效果好、易操作的优点,可应用于脊柱结核伴中度后凸畸形的治疗,但是缺点是不能长久固定,一般半年以后病灶区植骨愈合后需要取出,否则容易引起断裂,另外不能应用于多节段病灶固定;钉棒系统应用于后路手术最为广泛,能够根据患者的后凸畸形选择合适的预弯角度和矫形长度,允许长节段跨节段固定,手术操作不复杂、创伤较小、术后并发症少,能够达到坚强的三维固定。

椎体重建一般选择自体三面皮质髂骨或者钛网固定在正常的椎体间。三面皮质髂骨有抗压力强、骨质良好、易于愈合的优点。条件允许的情况下,最好选择填满松质骨的钛网重建。钛网的优点在于:具有坚强的支撑作用和稳定性;取材和安装方便,减少手术时间;组织相容性好[9]。

3.4 综合治疗的重要性 脊柱结核是全身性结核病的局部表现,外科治疗虽然能够缩短抗结核化疗时间,但仅是一种辅助治疗手段,不能替代所有的治疗。脊柱结核手术前后合理的抗结核化学治疗和支持治疗是取得良好疗效和避免病灶复发的重要环节。由于结核菌耐药的产生,有时需要结合结核杆菌的药敏试验进行有针对性的治疗。

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