臂丛复合颈丛麻醉在锁骨骨折内固定术中的应用

张永军 郑梅兰 桂 春

(宁夏回族自治区平罗县中医院 宁夏平罗 753400，①平罗县妇幼保健所)

锁骨骨折的麻醉是比较复杂的麻醉，单一臂丛麻醉或颈丛麻醉均不能完全阻滞锁骨区域的神经，在手术过程中会引起患者不同程度的疼痛。为此笔者将臂丛复合颈丛神经阻滞麻醉用于锁骨骨折切开复位内固定术中，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择锁骨骨折手术患者90例，年龄18～70岁，男64例，女26例，ASAI或Ⅱ级。分为3组，I组臂丛阻滞麻醉;Ⅱ组颈丛阻滞麻醉;Ⅲ组臂丛复合颈丛神经阻滞麻醉，每组各30例。

1.2 方法

1.2.1 药液配置。3组均使用0.5%左布比卡因(由珠海润都民彤制药有限公司生产，批准文号H20050403)30mL+生理盐水10mL配制成0.375%左布比卡因40mL(药液中不加入肾上腺素)。

1.2.2 麻醉方法。麻醉开始前30分钟给患者肌注咪达唑仑0.05mg/kg。入手术室后常规监测 ECG、HR、NIBP、SPO2。I组麻醉方法:患者平卧肩下垫一薄枕，头偏向健侧，操作者常规消毒铺单，左手示指固定在锁骨上1.5cm斜角肌间沟处，右手持注射器接7号针头沿前斜角肌外侧缘臂丛神经走行方向缓慢刺入，有突破感或异感后，固定针头回抽无血液或脑脊液时将0.375%左布比卡因35mL缓慢注入并间断回吸。Ⅱ组麻醉方法:患者体位同I组，由胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交点下0.5cm处为穿刺点。皮肤常规消毒，7号针垂直刺入，抵至C4横突退针少许，回抽无血液无气体，注入0.375%左布比卡因10～12mL，再退至颈前筋膜下向头侧、足侧及对侧作一扇形阻滞，注入局麻药各3～5mL。Ⅲ组麻醉操作过程分别同I组和Ⅱ组，药液分别为:臂丛穿刺点注射0.375%左布比卡因15～20mL，颈丛0.375%注射左布比卡因3～5mL，再退至颈前筋膜下注入局麻药3～5mL。

1.2.3 麻醉效果评估。优:完全无痛，术中不需辅用镇静镇痛药患者安静;良:手术野无痛，但术中牵拉时患者诉不适或感疼痛，需辅用镇静镇痛药;差:手术野部分疼痛，阻滞不全，除辅用镇静镇痛药外，还需追加局麻药或改全麻。记录有无膈神经阻滞、喉返神经阻滞、局麻药中毒反应。

1.3 统计分析 计数资料采用χ2检验。

2 结果

3组患者年龄、体质量、骨折部位及手术时间等均无统计学意义。3组患者麻醉效果比较，Ⅲ组明显较Ⅰ组、Ⅱ组好(P＜0.05)，见表1，Ⅰ组与Ⅱ组间比较无统计学意义。3组中，喉返神经损伤各1例;Ⅰ、Ⅱ组膈神经损伤各1例;Ⅱ、Ⅲ组出现霍纳综合征各1例，3组不良反应比较差异无统计学意义。

表13 组患者麻醉效果比较(例，%)

3 讨论

斜角肌间沟臂丛神经阻滞广泛应用于临床，对外科常规进行上肢某些手术起到了较满意的效果，但也有一些麻醉效果不满意的病例，在锁骨手术时经常出现。特别是神经阻滞常出现麻醉迟缓或不全。有人提出阻滞不全的原因是臂丛上、中、下三干的位置不同，且与皮肤距离各异。成人臂丛阻滞时穿刺深度在1.5～2.5cm较为合适。进针深度过浅，药液达不到臂丛鞘内，过深有刺破胸膜顶的可能。臂丛各神经干粗细不一，各神经干周围均有结缔组织包围。整个臂丛外周也有结缔组织膜，通常称此膜为臂丛鞘。各神经干之间有一定距离，神经干外膜与臂丛鞘之间有结缔组织填充，这些结构均可影响臂丛鞘内局麻药液的扩散。通过临床观察发现，锁骨骨折单一臂丛阻滞或单一颈丛神经阻滞不全的主要原因有2个方面[1，2]:①锁骨上下软组织神经支配部分有分叉。颈丛神经由C1～4脊神经的前支组成，除C1脊神经为运动神经外，C2～4均为后根感觉神经纤维。颈浅神经主要支配头颅及胸肩的后部如披肩状。深支则支配侧面及前面的区域。臂丛神经由C5～T1脊神经组成，有时C4、T2脊神经的细支也参与臂丛神经的组成。锁骨骨折手术区域的皮肤受颈浅丛分支锁骨上神内经支配，而锁骨周围的肌肉筋膜几乎都由臂丛神经支配。部分起源于锁骨内侧的胸大肌、部分起源于锁骨外侧的三角肌由臂丛神经支配;起源于胸骨柄、锁骨内侧端的胸锁乳突肌及颈前区、第2肋以上的胸壁、锁骨上窝、肩部等处的皮肤由颈丛神经支配。因此，单纯作肌间臂丛或颈丛阻滞往往有阻滞不完善或术中牵拉时感到不适和疼痛。②锁骨骨折后局部出血，神经鞘内出现水肿，影响药物的弥散，局部的肿胀造成了解剖的变异，而臂丛复合颈丛麻醉则避免了单一阻滞缺陷，达到协同的效果。

虽然两点穿刺注射，但药物的总剂量在临床使用的安全范围内，没有超过极量，所以并未增加并发症的发生率。术中血流动力学及呼吸亦较平稳。正确的穿刺点定位、熟练的穿刺技术是保证成功和避免发生意外的关键。总之，臂丛颈丛联合阻滞用于锁骨骨折切开复位内固定术，麻醉阻滞的效果可靠，不增加不良反应，是一种较为完善的麻醉方法，值得推广应用。

[1]柏树令，应大君.系统解剖学[M].北京:人民卫生出版社，2004.393－401

[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社，2005.1052 －1061