强化胰岛素方案在重度颅脑损伤中的应用

陈军岑斌晏峰

(四川省简阳市人民医院重症医学科 四川简阳 641400)

重型颅脑损伤患者由于机体会发生一系列复杂的微循环、神经内分泌、应激反应等病理生理改变，继而出现高能量消耗、高分解代谢等代谢紊乱。应激性高血糖是指机体受创伤后体内激素失衡引起反应性血糖升高。高血糖多与胰岛素抵抗有关，重型颅脑损伤患者应激下常伴有的高血糖，其严重影响抢救成功率。我科将胰岛素强化方案应用于重度颅脑损伤所引起的应激性高血糖，临床效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2007年8月～2010年1月收治的颅脑创伤患者76例，所有患者入院时格拉斯哥评分(GCS)3～8分，排除糖尿病、中途放弃治疗者。其中男51例，女25例，年龄15～77岁;脑挫裂伤合并颅内血肿43例，广泛脑挫裂伤18例，原发性脑干损伤8例，弥漫性轴索损伤7例。将所有患者随机分为观察组和对照组各38例。观察组男26例，女12例，年龄(40±12)岁，GCS评分(5.6 ±0.9)分，血糖(11.2 ±2.9)mmol/L;对照组男25例，女13例，年龄(39±8)岁，GCS评分(5.0±1.3)分，血糖(10.1 ±2.7)mmol/L。两组性别、年龄、病情等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均在循环稳定后即予以全肠内营养持续鼻饲，每天糖、氮、脂肪的摄入及电解质酸碱平衡控制等其他治疗方案相同。每1～4小时监测床边血糖(美国强生血糖仪及其试纸)。且均给予持续胰岛素微泵持续泵入，对照组控制血糖在10.0～11.1mmol/L，观察组控制血糖在4.4～6.1mmol/L，避免发生低血糖。

1.3 观察指标 记录两组患者使用胰岛素和抗生素时间、低血糖发生率、院内感染发生率。

1.4 格拉斯哥预后(GOS)评价 对所有病例组患者均于伤后3个月进行GOS评分。评分标准:死亡1分;植物生存2分;重度病残:意识清楚但生活不能自理3分;中度病残:生活能自理4分;恢复良好:正常生活但有轻度神经障碍5分。

1.5 统计学方法 用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胰岛素和抗生素应用时间比较 观察组抗生素使用天数少于对照组，差异有显著性(P＜0.05)，两组胰岛素使用时间比较差异无显著性(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者胰岛素、抗生素使用天数比较(d，±s)

表1 两组患者胰岛素、抗生素使用天数比较(d，±s)

组别例数 胰岛素 抗生素观察组38 13.5 ±3.3 13.7 ±2.9对照组 38 14.8 ±2.9 18.6 ±3.8 P＞0.05 ＜0.05

2.2 院内感染与低血糖情况 观察组院内感染率明显低于对照组，差异有显著性(P＜0.05)，两组低血糖发生情况比较差异无显著性(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者院内感染与低血糖情况比较(例，%)

2.3 GOS评价 观察组恢复良好率高于对照组，病死率低于对照组，差异均有显著性(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者GOS评价情况比较(n，%)

3 讨论

重症颅脑损伤患者由于重大创伤的有害刺激，可引起机体一系列非特异性全身反应，即应激反应，其主要特征是下丘脑－垂体－靶腺轴(尤其是下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴)和交感－肾上腺髓质系统的激活，引起许多相关激素和神经递质的变化，而表现血糖增高等[1]。本研究中的患者均有不同程度的高血糖，同时危重病患者血糖变化能体现应激反应的强弱，血糖持续高水平与危重病病情呈正相关[2]。高血糖影响脑的高能磷酸化合物的恢复并引起更长的延迟低灌注期，高血糖还导致损伤脑细胞内乳酸蓄积，pH下降，而细胞内乳酸酸中毒可加重神经元损害甚至使神经细胞死亡[3]。

显著的高血糖将使重型颅脑损伤患者发生严重的并发症从而影响预后。当应激反应消失或削弱时，激素的释放减少，细胞因子减少，促进血糖升高的力量消失或削弱了，但血糖仍维持在较高水平，并未随应激反应的减弱而下降。因此重型颅脑损伤患者的血糖控制影响患者的病情发展和预后。有越来越多的证据表明，维持正常的血糖和给予强化胰岛素治疗运用于非糖尿病重型颅脑损伤患者，对限制器官损伤也有所帮助。对重型颅脑损伤患者强化胰岛素治疗能够预防和改善葡萄糖毒性，减弱葡萄糖介导的肝脏葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白质代谢失调，减少脂质分解而降低游离脂肪酸，减少影响碳水化合物的代谢。重型颅脑损伤患者的强化胰岛素治疗已获得了明确的效果[4]，它能降低患者的病死率、致残率、减少感染发生率，减少重型颅脑损伤患者多系统器官功能衰竭的发生，改善患者的预后。而早期血糖的密切监测是防止低血糖发生的有效方法。

[1]王晓梅，宿英英.重症脑损伤的神经内分泌研究进展[J].中国急救医学，2004，24(7):501

[2]林瑞云，戴建伟.强化胰岛素治疗在危重病患者中的临床疗效观察[J].中国急救医学，2005，25(5):327

[3]黎沾良.现代危重病学[M].合肥:安徽科学技术出版社，1998.590

[4]Vanden BG，Woute P，Weeke F，et a1.Intensive insulin therapy in the critically ill patients[J].N End J Med，2001，34(5):135，9