药源性疾病与合理用药（二）

沈素

（首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050）

CE课堂

药源性疾病与合理用药（二）

沈素

（首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050）

为了方便广大执业药师进行继续教育学习，《中国执业药师》杂志特意为订阅本刊的执业药师开辟了“CE课堂”这个栏目，每期刊登与执业药师执业活动密切相关的继续教育的文章，每篇文章末尾将附上相应的测试题，以期刊答题的形式授予执业药师继续教育自修学分。请参与答题的执业药师在认真学习“CE课堂”的内容后，将答案寄回本刊编辑部。根据《执业药师继续教育管理暂行办法》的规定，考核合格者，将授予全国有效的执业药师继续教育自修学分（每题0.1～0.5学分，全年最高记5学分）和学分证明。

本期的自修课程为《药源性疾病与合理用药》，本期全部刊完，测试题刊登在文章结尾处，请清楚回答后寄回本刊编辑部，合格者将授予继续教育自修学分。

学习目的：1.熟悉临床常见的药源性疾病及相关药物；2.熟悉药源性疾病的诊断与处理原则。

4.5 消化系统损害

常见的消化系统损害包括上消化道及胃溃疡或出血、腹泻、便秘、恶心、呕吐、食欲不振及假膜性肠炎等。

阿司匹林、保泰松、吲哚美辛、糖皮质激素、利血平、胍乙啶、氯化钾等能诱发消化道溃疡或出血。

氯丙嗪、丙咪嗪、多虑平、氯氮平、阿托品、东莨菪碱、抗组胺药等可引起肠麻痹或肠坏死。

氨苄西林、阿莫西林、头孢菌素类、林可霉素类、四环素类、氯霉素类等可引起假膜性肠炎。

4.6 造血系统损害

血液成分和造血器官对药物的作用较敏感，能引起血液病的药物亦较多。以白细胞减少和粒细胞缺乏症之发病率最高，其他常见的有血小板减少症、再生障碍性贫血，溶血性贫血及其他血液疾病。

引起粒细胞减少的药物有氯霉素、磺胺类、氨基比林、安乃近、异烟肼、甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、吲哚美辛、锑剂、氯氮平等；氯丙嗪、苯妥英钠、苯海拉明、对氨基水杨酸、阿司匹林、奎尼丁、西咪替丁等也可引起粒细胞减少。

引起血小板减少的药物有阿糖胞苷、环磷酰胺、甲氨蝶呤、巯基嘌呤、白消安、长春新碱、奎尼丁、奎宁、氯霉素、磺胺类、氨苄西林、头孢菌素类、利福平、阿司匹林、保泰松、非那西丁、氨基匹林、安乃近、巴比妥类、呋塞米、扑尔敏、安妥明等。

引起再生障碍性贫血的药物有环磷酰胺、甲氨蝶呤、巯基嘌呤、阿糖胞苷、白消安、氯霉素、氯丙嗪、苯妥英钠等，其中氯霉素引起的再生障碍性贫血最严重，再生障碍性贫血病死率可达50%。

4.7 循环系统损害

药源性心脏疾病的发生率较高，而且有其严重性，不加注意可致猝死。药源性心脏疾病主要表现为心律失常、心功能抑制和心肌病等症状。

引起心律失常的药物有强心苷、胺碘酮、普鲁卡因胺、钾盐等，肾上腺素可引起室性早搏，新斯的明可引起心动过缓、血压下降或休克，肼屈嗪可引起窦性心动过速或心绞痛，可引起心律失常的药物还有麻黄素、多巴胺、去氧肾上腺素、苯丙胺、酚妥拉明、异丙肾上腺素等。

维拉帕米、奎尼丁、普鲁卡因胺、洋地黄类、新斯的明、毛果芸香碱、罂粟碱、吐根碱、利多卡因、氯喹等可引起阿斯（急性心源性脑缺氧）综合征。

奎尼丁、利多卡因、美西律、英卡胺、氟卡胺、胺碘酮、安搏律定、溴苄胺、硝苯地平、洋地黄类、异丙肾上腺素、甲氯达嗪、氯丙嗪、异丙嗪、阿米替林等可引起尖端扭转性室性心动过速。

4.8 呼吸系统损害普鲁卡因胺、磺胺类、异烟肼、对氨基水杨酸钠、苯妥英钠、美沙酮、氯磺丙脲、肼屈嗪等。

可待因、美沙酮、镇痛新、保泰松、阿司匹林、苯丙胺、普萘洛尔、副醛、右旋糖酐、甲氨蝶呤、氮芥、氢氯噻嗪等可引起肺水肿。

雌激素、曲吡那敏（去敏灵）、西咪替丁可引起肺血栓，抗肿瘤药和肾上腺皮质激素类药物可引起肺部继发性炎症，异烟肼、苯妥英钠、肼屈嗪、普鲁卡因胺、利血平、甲基多巴、氯丙嗪、保泰松、青霉素类、美沙酮等可引起红斑狼疮综合征。

4.9 药源性三致作用

致突变作用：DNA碱基核苷酸顺序中的基因信息发生改变可引起基因突变，如果突变作用涉及到整个染色体，使染色体的结构或数目发生改变，则引起染色体畸

因药物副作用或剂量过大，病人个体耐受性差异等，致使肺组织造成器质性损害和功能异常。药物性肺损害，主要有间质性肺炎、肉芽肿肺炎、胸水、肺梗塞、支气管哮喘、呼吸肌麻痹、肺动脉高压等。

巴比妥类、氯丙嗪、地西泮、硝西泮、吗啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮等用量过大可引起呼吸抑制，氨基糖苷类抗生素可应起呼吸麻痹，多黏菌素、杆菌肽也可引起呼吸抑制。

青霉素、氨基糖苷类抗生素、四环素、红霉素、磺胺类、局麻药、维生素K、抗血清、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、氨基比林、普萘洛尔等可引起支气管哮喘。

阿司匹林、呋喃妥因、呋喃唑酮、青霉素类、丙咪嗪、对氨基水杨酸钠、氢氯噻嗪、氯磺丙脲、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、磺胺类等可引起嗜酸性粒细胞性肺炎。

博莱霉素、白消安、甲氨蝶呤、环磷酰胺、瘤可宁、甲基苄肼、硫唑嘌呤、丝裂霉素、呋喃妥因、青霉素类可引起弥漫性间质性肺炎和肺纤维化。可引起同类疾病的药物还有变。基因变异或染色体畸变通过细胞分裂过程被传递到后代细胞,使它获得新的遗传特性。如果生殖细胞受到突变影响引起畸胎或死胎。

抗癌药物可引起正常细胞染色体畸变，阿司匹林、氯丙嗪、奋乃静可引起血细胞染色体畸变，绒毛膜促性腺激素可引起胎儿染色体畸变，氯底酚胺可引起子宫内膜组织染色体损伤。

致癌作用：国际癌症研究机构（IARC）从1972年到1981年报道评定的532种化合物中22种有致癌作用，其中药物有4种，它们是环磷酰胺、己烯雌酚、溶肉瘤素及结合性雌激素类。

可能有致癌作用的药物有甲基苄肼、阿霉素、抗代谢类药物、灰黄霉素、苯妥英钠、硝基呋喃类、保泰松等。

致畸作用：妊娠2周到3个月期间是胚胎发育最活跃时期。因此，这个时期用药不当可引起胎儿畸形。某些药物通过胎盘影响胎儿的生长发育，进而造成畸形。

性激素可引起胎儿生殖器或子宫畸形，糖皮质激素可引起腭裂，抗癫痫药可引起短鼻、低鼻梁，阿司匹林可引起眼睛畸形，四环素可引起四肢畸形，氨基糖苷类抗生素可引起先天性耳聋。

口服降糖药可引起兔唇、腭裂，甲氨蝶呤可引起无脑儿、腭裂，环磷酰胺可引起肢体、外耳畸形，地西泮、氟哌啶醇可引起四肢畸形，雄激素可引起男性化、多发性先天缺陷。

抗甲状腺激素药可引起颈肿大、甲状腺功能低下，噻嗪类利尿药可引起血小板减少，氯霉素可引起外周血管衰竭。

4.10 中药应引起重视

过去认为中草药安全性高，毒副作用少，很少引起肝损害。但近年来中草药所致的不良反应逐年增多，引起肝损害的病例也随之逐年增多。据目前多数文献报道，中草药引起的肝损害占全部药源性肝损害的23%～33%。北京地坛医院收治的234例药物性肝炎中，中药汤剂及中成药引起的肝损害就有101例，占43.2%。据报道中药引起肝损害的427例中，单味药主要为雷公藤（91例）及黄药子（黄独，46例）；中成药主要有壮骨关节丸（111例）。另据报道：116例药源性肝损害，其中中药引起的肝损害共86例，占74.14%，而壮骨关节丸引起的肝损害42例，约占中药例数的50%。

5 药源性疾病的诊断和处理原则

5.1 诊断

药源性疾病的诊断主要参考病史、用药史（用药时间与发展时间的关系）、临床表现、病理组织学检查及生化学检查。对疑为药源性疾病的病例要有详细的记录。在诊断中要考虑排除药物以外其他因素可能造成的假象，如原有疾病引起的可能性或手术后病情变化或并发症等。如有可能，还要设法从多种用药中找到致病药物。也可采用“除激发”与“再激发”方法来确定，即停药可使疾病停止发展；再次用药又可使疾病再发。但再激发可能给病人带来危险，应慎用。

5.2 处理原则

怀疑或发现药源性疾病时首先要停止所用的一切药物，然后找出致病药物。及时停药防止药物继续损害机体，而且有助于诊断。停药后，临床症状减轻或缓解常可提示疾病为药源性。多数药源性疾病有自限性特点，一般停用药物后无需特殊处理，症状严重时，要进行对症治疗，如果引起药源性疾病的药物已被确认，可选用特异性拮抗剂。若是药物变态反应，应将致病药物告知病人防止日后再度发生。

6 药源性疾病防范

6.1 用药要有明确指征和适应证，排除禁忌证。仔细询问过敏史、药物不良反应史、遗传疾病，对有过敏倾向和特异质患者要十分重视。

6.2 确认患者所用药物名称及成分，避免重复用药。

6.3 了解药物动力学性质，选择最佳给药途径、剂量、间隔时间。根据所选药物的药理作用特点，即药效学与药动学规律，制定合理的用药方案。

6.4 了解药物的安全性（常见、罕见不良反应、有效治疗浓度范围、治疗指数），有条件地进行血药浓度监测。

6.5 特殊用药对象，如肝病、肾病；妊娠或哺乳妇女，老年人，儿童，对器官功能有损害的药物，须定期检查器官功能。

6.6 避免不必要的联合用药。要有目的地联合用药，可用可不用的药物尽量不用，争取能用最少品种的药物达到治疗目的。联合用药时要排除药物之间相互作用可能引起的不良反应。

6.7 了解食物、饮料或运动对所用药物的影响。使用三代头孢应避免饮酒（可致双硫仑反应）；葡萄柚汁能增加一些药物的吸收，使血药浓度和生物利用度升高。

6.8 关注患者伴有的其他疾病、所用药物能否加重这些疾病。

6.9 使用新药时必须掌握有关药品资料，慎重用药，严密观察。

6.10 向患者或其家属解释所用药品的作用、用途、正确用法、注意事项及可能出现的不良反应。

6.11 积极开展病人用药全过程监护与用药追踪，便于及时发现和避免严重药源性疾病。

总之，作为临床医师、药师及护士，要加强用药的风险意识，做到及时发现和上报不良事件，有效地防范，充分重视药源性疾病的危害。另外，要严格药品质量的监督和管理，坚决杜绝假劣药和尚不成熟的药品上市或应用，对不可靠或不安全的要及时淘汰处理，大力开展公众安全用药知识的普及教育，提高对药物不良反应和药源性疾病的认识，只有这样才能保障患者用药安全，把药物源性疾病的发生减少到最低限度。

（全文完）

作者简介：沈素，女，主任药师。研究方向：医院药学管理，临床药学。E-mail：shensu11022000@yahoo.com.cn