后入路腹腔镜下输尿管切开取石 53例

陈文新,胡岚亭,巴特尔,李雪青,汪 清

(1新疆维吾尔自治区人民医院北院,乌鲁木齐 830054;2新疆维吾尔自治区人民医院)

2006年 7月 ～2009年 8月,我们共实施后入路腹腔镜下输尿管切开取石术 53例,效果满意。现报告如下。

临床资料:本组男 39例、女 14例,年龄 19～61岁。左侧 31例,右侧 22例,无双侧结石病例;输尿管上段结石 45例,中段 8例;均为 X线阳性结石,直径 1.0～2.2 cm。6例术前行体外冲击波碎石术(ESWL)无效,5例行输尿管镜取石术失败,余术前未行其他治疗。

手术方法:术日晨复查尿路平片,以确定结石位置有无变化。采用气管插管全麻,留置导尿管,取健侧侧卧折刀位,适当升高腰桥,于腋中线髂嵴上 1～2 cm处作小切口,气腹针穿刺,接气腹,压力为 14mmHg,造后腹膜气腹满意后置入10mm Trocar,放入观察镜,用镜鞘钝性分离出空间,于腋后线、腋前线十二肋缘下 2 cm处分别切口,直视下置入 10mm和 5mm套管针,分离后腹膜空间满意后导入操作器械。先分离打开肾周筋膜,然后游离肾脏下部。根据术前X线片结石位置,以腰大肌、肾下极和侧腹膜为标志分离输尿管及结石,显露结石段输尿管,通过钳夹证实结石所在,并于结石段输尿管表面用自制刀片纵行切开输尿管管壁及其近段输尿管,分离钳沿输尿管壁剥离结石并取出。经输尿管切口置入 5～7F双 J管,以 5-0可吸收线缝合输尿管切口,腹膜后放置引流管,缝合切口,固定引流管。

结果:手术均获成功。手术时间 30～120min,术中出血量 5～40ml,无输血病例。5例取出结石后见局部肉芽轻度增生表现,用钳夹除。1例合并输尿管息肉,行腹腔镜息肉切除并输尿管端端吻合术。留置双 J管及后腹膜腔引流管。无中转开腹者,术后 6～12h下床活动,第 1天进食,患者术后 5～7 d拔除引流管,术后住院 6～8 d。术后漏尿者 3例,经通畅引流 2～7 d后漏尿自行停止;双J管于术后 1个月拔除。44例随访 6～18个月,B超及 IVP检查证实患者肾输尿管积水均明显好转,无结石复发和输尿管切开缝合处狭窄。

讨论:后入路腹腔镜下输尿管切开取石与经腹腔的前入路相比,不入腹腔,暴露简单,能更大限度地避免腹腔内并发症的发生损伤小、出血少,患者痛苦少、恢复快,疗效较好。本组资料证实这一点。手术操作的要点:①快速准确地找到和分离结石段输尿管。术中将肾下极分离托起,上牵输尿管,在张力较大的组织上分离探查输尿管,对周围组织创伤小,易于探查并可以很快寻找到结石部位输尿管。操作过程中不要直接分离结石部位,更不能分离结石梗阻以下输尿管,以免结石上移或返回肾内。②合理放置双 J管。要尽量将Trocar靠近输尿管切开处,将外带导丝的双J管插入远心端,直至将双 J管全部插入输尿管,双J管在输尿管切口处露出 1 cm左右时,拔去导丝,将双J管送入肾盂。对于女性患者应在术后应检查双 J管是否经尿道引出。③缝合。缝合输尿管切口,恢复输尿管的连续性,对减少尿漏、输尿管周围炎等并发症的发生很有帮助。本组均缝合,术后漏尿者 3例,经通畅引流 2～7 d后漏尿自行停止,效果满意。