机械通气患儿下气道感染 G-杆菌耐药分析

(天津市儿童医院，天津 300074)

呼吸道感染是儿科常见病，目前细菌的耐药情况日益增加。我们监测 PICU 2007年 1月 ～2009年 6月收治机械通气患儿，做下气道痰培养，检出 G-杆菌 123例，现将其耐药情况分析报告如下。

临床资料:我院 PICU机械通气患儿 123例，男 71例、女52例，年龄 37 d～14岁。全部存在下呼吸道感染。用无菌吸痰管经气管插管内吸取下气道痰液，送痰培养及药物敏感试验，均培养出 G-杆菌，共 123株。其中肺炎克雷伯菌 43株、占 34.96%，铜绿假单胞菌 40株、占 32.52%，鲍曼不动杆菌 29株、占 23.58%，嗜麦芽窄食单胞菌 6株、占4.88%，产气肠杆菌 5株、占 4.06%。以上 G-杆菌对头孢氨噻肟的耐药率分别为 86%、90%、53%、75%、100%，对头孢他啶的耐药率分别为 23%、20%、49%、30%、60%，对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率分别为 4.7%、2.5%、3.4%、16.7%、20%，对奈替米星的耐药率分别为 19%、30%、40%、75%、0，对环丙沙星的耐药率分别为 17%、15%、7%、25%、33%，对亚胺培南的耐药率分别为 9%、20%、20%、67%、0。

讨论:G-杆菌广泛分布于自然界的水和土壤中，在人、动物黏膜及医院内环境中普遍存在，很多为条件致病菌。ICU患儿病情危重，抵抗力下降以及气管插管、呼吸机的使用极易造成 G-杆菌的感染。

肺炎克雷伯菌的感染易发生于小儿，本研究中该菌检出率为 34.96%，超过了院内感染常见的铜绿假单胞菌。对头孢三代的耐药为 23%～86%，对奈替米星、环丙沙星、亚胺培南耐药率比较低，分别为 19%、17%和 9%。铜绿假单胞菌通常不致病，是人体正常菌群之一，存在体表等处，与其他菌保持相对稳定和平衡。在特定条件下可引起继发感染或混合感染及慢性炎症，是 PICU机械通气患儿呼吸道感染的主要病原菌，本次检出率为 32.52%，对头孢三代的耐药为35%～90%，对奈替米星、环丙沙星、亚胺培南耐药率低于30%。鲍曼不动杆菌是引起医院感染的重要病原菌，本研究鲍曼不动杆菌检出率为 23.58%，对环丙沙星及亚胺培南保持较高的敏感性，对三代头孢及奈替米星有较高的耐药性。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物有天然耐药性，1998年 5月在台湾国立大学医院发现全耐药的鲍曼不动杆菌。嗜麦芽假单胞菌对碳青酶烯类、氨基糖苷类和 β-内酰胺类药物基本是天然耐药，本研究显示该菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶及环丙沙星有较高的敏感性，是此类细菌感染的选择用药。肠杆菌的检出率为 4.06%，其耐药性国内外报道差异较大，我们的结果显示其对头孢哌酮/舒巴坦、奈替米星及亚胺培南敏感，其余均显示耐药。

以上药敏试验可以看出，头孢哌酮/舒巴坦由于加入了酶稳定剂，对 G-杆菌有较稳定的低耐药率。G-杆菌的耐药与其产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)有关。按美国国家临床实验室标准委员会标准，如果确认产 ESBLs菌株，不管体外药敏试验如何，对所有青霉素类头孢菌素类和氨曲南均报告耐药。携带ESBLs基因的质粒常同时携带对氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物的耐药基因，这些耐药基因可造成同种细菌间甚至不同细菌间的耐药性传播，造成多重耐药。大量广谱抗菌素的不合理应用也是造成细菌耐药不断增加的原因之一，据报道曾用亚胺培南治疗的患者铜绿假单胞菌产生耐药性的概率是未用亚胺培南治疗的 24倍，应用亚胺培南抗感染治疗是铜绿假单胞菌对亚胺培南产生耐药的主要原因。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌素的耐药机制较为复杂，除碳青霉烯水解酶外，膜蛋白的缺失主动外排系统均与该菌耐碳青霉烯类抗菌素有关。所以使用亚胺培南治疗铜绿假单胞菌引起的感染应谨慎。我院近几年来对头孢他啶实行政策性保护，严格掌握适应证，限制使用头孢他啶，使头孢他啶的耐药率逐渐下降。抗菌药物的不合理使用不仅造成细菌耐药性的增加及变迁，也给临床治疗带来困难，甚至危及生命，同时给患者增加了经济负担。