无功能肾上腺肿瘤围手术期的观察及护理

(南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科,江苏南京,210008)

肾上腺为人体重要的内分泌器官,参与许多重要的生理调节过程。无功能肾上腺肿瘤因临床表现隐匿,往往易误诊、漏诊[1]。本院自1985～2007年共收治本病患者82例,占同期肾上腺肿瘤31%,其中1985～1995年30例已进行过报道[2]。本文总结对患者进行围手术期的观察及护理。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组82例患者,男 46例,女36例,年龄24～71岁,平均53岁。左侧 39例,右侧 37例,双侧6例。2例临床表现为高血压。其余病例无高血压,无阵发性头痛、心悸,无肥胖、多毛、紫纹及性征异常等临床内分泌症状的表现。30例诉有轻度患侧腰胁部胀痛,2例腹部有胀满感,并扪及巨大包块。82例均进行完整的内分泌实验室检查,包括血和尿皮质醇、醛固酮和儿茶酚胺、尿香草扁桃酸(定性和定量)、尿17-羟类固醇、尿17-酮类固醇、血糖及血清电解质测定。其中除1例晚期恶性肾上腺皮质肿瘤患者电解质紊乱外,其余患者均在正常范围。80例经术前B超检查,79例CT检查,26例MRI检查均明确定位诊断。70例经静脉肾盂造影检查,其中15例患侧肾有被推挤下移及上盏有受压表现,2例曾作腹膜后充气造影断层摄片,亦为诊断提供了佐证。

1.2 方法

术前观察:①临床表现的观察。此类疾病病程较长,肿瘤增长缓慢,一般无临床症状,少数患者可伴有高血压,或瘤体大者在体位变化时有疼痛现象。肾上腺髓性脂肪瘤患者,在肿瘤增大压迫邻进组织或伴有瘤内出血时可引起疼痛和上腹不适,此时要注意血压及血尿的变化。肾上腺囊肿患者在囊肿较大时多有腰部胀痛,部分患者可有尿路刺激症状及血尿。神经母细胞瘤为高度恶性肿瘤,病情进展快,肝脏和骨骼转移常为首发症状,多于数周或数月内广泛转移而死亡,此时肿瘤增长迅速,患者常有进行性消瘦、贫血,甚至恶液质现象。大多数无功能肾上腺肿瘤患者一般无临床症状和体征,对少数患者出现的临床表现要求专科护理人员有敏锐的观察力,发现病情变化及时汇报,以免延误抢救及手术;②心理状态。患者由于平时无明显症状或体征,一经查出并证实后其心理上常不愿意接受这一现实,多数患者对手术也会产生焦虑、紧张、恐惧、不安、抑郁、悲观等不良的心理反应和负性情绪。护理人员在手术前应详细了解和掌握患者对手术治疗所产生的心理变化,发现不良情绪和精神状态时,应及时准确地运用心理学知识,稳定并控制患者情绪的变化。

术后观察:①肾上腺危象。由于部分患者术前血中皮质醇异常,手术摘除腺瘤或切除增生的肾上腺后,体内皮质醇浓度骤减,易发生肾上腺危象,主要临床表现有软弱无力、头痛、呕吐、腹泻、心率增快、意识不清及血压下降[3-5];②各种引流管及伤口的观察。通过腰背部经路的开放性肾上腺手术时,术后常规留置2根管道,包括伤口引流管及尿管;而腹腔经路的电视腹腔镜下肾上腺切除术时还常规放置胃管,术后应注意观察各引流管的性质、颜色和引流量。伤口的观察,首先要注意局部的观察,如伤口有无渗血、渗液、敷料脱落以及有无感染等情况,电视腹腔镜下手术时,要注意伤口附近有无皮下气肿现象;其次要注意伤口疼痛的观察,伤口疼痛多在麻醉作用消失后逐渐加剧,手术当天下午至晚间疼痛最为明显,以后逐渐减轻;最后注意伤口有无裂开现象,在患者咳嗽、呃逆、打喷嚏、用力大便时引起腹内压力增加的情况下,易造成伤口裂开,注意提前告知患者;③环境。医疗环境对患者术后康复有积极影响,并具有治疗作用,环境的安排、布置应考虑患者的舒适与方便,尽量减少其痛苦,创造及维护一个最佳的物理和社会环境对患者的康复很重要。此类患者有情绪不稳定及血压波动等现象,在住院期间应为其提供一个整齐、舒适、安全、安静、健康的环境。保证病床之间距离不少于1 m,为保证患者的隐私权,必要时加用隔帘或屏风;避免患者受凉或闷热难受,一般室温保持在18～22℃;保证病房湿度在50%～60%,过高或过低的湿度都会带给患者不适感,尤其是术后留置胃管及禁食期间;早晚各开窗通风30m in以达到更新室内空气的目的;保持病房安静,以免影响患者的休息与睡眠而导致病情恶化;根据患者的需要应经常开启门窗,让阳光直接射入或让患者去户外接受阳光,卧床患者应避免光线直接照射其脸部,灯开关应尽量设置在易触及处;患者住院后经常会有挫折感、缺乏信心,甚至感觉与外界隔离,此时要鼓励家属与朋友和患者建立良好的情感交流,同一病室的患者要互相帮忙与照顾,护理人员应成为所处环境中的主要调节者,使患者在一个良好的环境中顺利康复。

1.3 结果

82例行开放手术切除患侧肾上腺肿瘤或肾上腺,1例开放手术中因肿瘤体积大,紧密粘连包绕腹主动脉,无法切除,活检病理示肾上腺皮质腺癌。22例行腹腔镜下患侧肾上腺肿瘤切除,双侧肾上腺肿瘤中3例经腹一期双侧肾上腺肿瘤切除,另3例行分期肿瘤切除。1例晚期恶性肿瘤患者因出现恶液质、电解质紊乱,未行手术治疗后死亡。本组81例围手术治疗过程中,均未发现血压明显波动,无手术死亡。

2 护 理

2.1 术前护理

入院时的护理:患者在入院时即存在对疾病的焦虑、对手术的恐惧、对环境及人员的陌生感,此时护理人员应根据病情需要立即准备床单元,以热情和蔼的态度迎领患者至床位旁,妥善安置并向患者做入院介绍,必要时暂留陪人,行动不便或70岁以上的患者加用床旁护栏,Norton′s评分<25分时,加强皮肤护理,给予气垫床,定时翻身等,使患者焦虑减轻,消除陌生感,增强患者的安全感和对护理人员的信任。

心理护理:多数患者对手术会产生一系列不良的心理反应,特别是接近手术日期时,其焦虑会加重。肾上腺疾病患者,由于部分患者存在内分泌失调现象,可表现为程度不同的精神症状,护理人员应了解患者的心理变化,运用心理学知识解决其心理问题。应注重讲解手术治疗的必要性,消除其焦虑心理,增强对手术的信心,态度要充满关切和同情,要以熟练的技术获得患者的信赖,以通俗易懂的语言,介绍疾病的有关知识及手术前后的注意事项并讲解以往成功手术的病例,从而使患者认识自己的疾病,克服不安心理,树立战胜疾病的信心,以保证手术的成功[6-8]。

术前准备:首先是呼吸道准备,对有吸烟习惯的患者在入院后劝其戒烟,以减少对呼吸道的刺激,同时教会患者练习深呼吸,肾上腺患者主要是练习胸式呼吸,以减少患者术后用腹式呼吸引起的伤口疼痛。其次是胃肠道准备,手术前12 h开始禁食,4～6 h禁饮,为防止麻醉后肛门括约肌松弛而增加污染机会,在术前晚给于灌肠,并注意灌肠后效果。手术区皮肤准备剃除毛发的范围,有经腹切口或经腹腔镜操作时,上起乳头部下至耻骨联合,包括会阴部,两侧至前后正中线之间,经11肋之腰部切口时,上起腋窝,下至股骨粗隆,前后达正中线。备皮后协助患者沐浴、更衣、洗头、剪指甲、更换清洁衣裤、去除活动假牙及饰物,备好腹带、X线片及术前30 min使用的抗生素。

2.2 术后护理

病情观察:患者从手术室返回病房后,搬动时要注意动作轻稳,步调一致,以免体位改变引起血压波动或缝线脱落继发出血。应给予去枕仰卧位,有呕吐时头可侧向一边,氧气吸入2 L/min,并向麻醉或手术医生了解患者术中情况、失血量及输液输血量,以便术后的病情观察。根据医嘱持续血压、心电监护、血氧饱和度、呼吸的监测至平稳,如果发现有急性肾上腺危象的表现时,应及时汇报医生并专人陪护,81例患者无1例发生肾上腺危象。部分患者刚回室时处于嗜睡状态,能被语言或轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单而缓慢地回答问题,但反应迟钝,刺激去除后又很快入睡,此时护理人员应每隔5～10 min唤醒患者1次,直至其意识清晰,术后观察6 h方可正常入睡。

引流管及伤口的护理:术后引流管正确衔接,妥善固定,写清管名粘贴于引流管上,检查各管是否通畅,防止翻身或护士操作时造成扭曲、堵塞、滑脱或身体压迫所致不畅。胃管应标明插入体内长度,伤口引流管或腹膜后引流管标明体外的长度,以便观察引流管有无滑脱现象。胃管在肛门自行排气后即可拔除[9],伤口引流管在术后3～5 d引流量低于10 m L时即可拔除。每日3班应注意观察引流液的性质、颜色和引流量,准确记录于危重症护理记录单上。伤口有渗血、渗液时应及时更换敷料,并加压包扎;伤口疼痛在术后24 h内尤为明显,可遵医嘱给于止痛剂或使用镇痛泵,并加强心理护理,解释疼痛的原因、时间,给于心理疏导、音乐疗法等,以分散患者注意力[10];教会患者在腹压增大时,应轻轻咳嗽,双手放在伤口的左右两侧轻轻向内按压,痰液粘稠不易咳出时,可给于雾化吸入2次/d,20m in/次,使痰液稀薄易于咳出,并定时翻身,拍击背部鼓励患者做有效咳嗽,此方法既可减轻伤口疼痛又可有效地预防呼吸道并发症。对于有皮下气肿的患者,一般不需特殊处理,术后3～5 d可自行缓解,应耐心向患者解释原因并加强观察,用手触摸有皮下气肿的部位时可有捻发音或握雪感,多无症状可自行吸收,术后有3例患者出现皮下气肿均自行吸收。

饮食护理:一般患者术后以高蛋白、高维生素的饮食为主。有代谢紊乱发生低血钾时,主要表现为全身乏力、肌肉麻痹、肢端麻木、手足抽搐、软瘫等症状,应鼓励患者进食含钾的食物,例如:香菇、冬菇、海带、紫茶、花生、莲子、豆腐皮等[11],必要时口服或静脉补钾。在避免肿瘤复发和生长方面,维生素C具有重要作用,可阻止致癌物质—亚硝基化合物的合成;抗氧化作用;促进肝脏清除毒素;刺激机体建立自身防御,增强免疫功能[12-13]。术后饮食应逐渐过渡,循序渐进,从流质、半流质到普食,并增加膳食纤维的摄入量,可有效预防便秘。

2.3 出院指导

指导患者掌握康复的知识,提高自我保健意识。饮食方面要保证供给足够的热量及维生素,养成良好的饮食习惯,常吃新鲜蔬菜、水果、适量的优质蛋白及注意补充膳食纤维。活动方面应以少量的有氧运动为宜,根据机体的恢复情况逐渐增加活动量,晴好天气以户外活动为主,可选择散步或原地活动四肢;3个月后可增加慢跑、健身操等运动,1～2次/d,30min/次为宜。有吸烟饮酒史的患者,应劝其戒烟限酒,烟草的有害成分可引起呼吸道疾病,乙醇可直接造成肝脏的损害[14]。定期复查方面应根据出院医嘱,指导患者要1～3个月内复查1次,以后复查1次/年,如有不适及时就诊。为方便患者及解决其出院后护理不足的问题,有助于护患关系的和谐,本院开通电话随访业务,1周内可由服务中心致电患者征求意见或建议;出院时有病房电话名片,患者可随时拨打电话到病房,询问护理或病情方面的问题[15]。

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