副癌综合征误诊为吉兰—巴雷综合征 1例

徐 竹,张艺凡,黄 赤

(贵阳医学院附属医院,贵阳 550004)

患者男,19岁,因“进行性四肢麻木、无力 10 d”入院,病前 1周有受凉史,入院前 10 d感双下肢麻木,继之无力,逐渐加重,不能单独行走,以后渐累及双上肢,同时出现双侧面瘫、饮水呛咳,四肢腱反射消失,脑脊液(CSF)检查示蛋白—细胞分离。入院诊断：吉兰—巴雷综合征(GBS)。给予丙种球蛋白、甲强龙冲击治疗,辅以营养神经,但病情无缓解,血生化示尿酸异常升高,EB病毒抗体阳性。血液科会诊骨穿后考虑急性淋巴细胞性白血病(ALL)。后因病重不治身亡。

讨论：GBS一般以一个以上肢体软弱或麻痹(常为对称性)为特征,并有腱反射消失及脑脊液中蛋白细胞分离(蛋白增加而细胞数无增多),偶伴植物神经功能紊乱。这是一种由多种病前感染因子诱发或接种疫苗后激活机体免疫功能,周围神经炎脱髓鞘病变为主的自身免疫性疾病。目前最明确的前驱感染病变包括空肠弯曲菌、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染和支原体等感染,但均非直接感染周围神经,而是使免疫系统对感染的细菌、病毒或接种的疫苗与末梢神经共同抗原致敏所致。

神经系统副癌综合征(PNS)是指一些恶性肿瘤非直接侵犯及非转移引起的神经、神经内分泌或肌肉的一组综合征,也称为肿瘤的远隔效应。它不包括肿瘤的直接压迫、浸润、转移等引起的组织破坏,也不包括肿瘤治疗过程中所用方法引起的不适,由于肿瘤引起的营养、代谢障碍和应用免疫抑制剂治疗后引起的各种感染也不属此列。由于PNS侵犯部位多发,因此神经肌肉受累表现多样,可表现为周围神经病、Lambert-Eaton综合征、多发性肌炎或皮肌炎、亚急性小脑变性、运动神经元病、亚急性脊髓病、脑干脑炎、边缘系统脑炎、斜视性阵挛—肌阵挛、周围神经病合并浆细胞病、僵人综合征以及自主神经病等,其中以 GBS为首发临床表现较为少见。

PNS如累及周围神经,如亚急性运动神经元病、亚急性感觉神经元病,前者表现为进行性下运动神经元受损的症状,偶伴上运动神经元受损,CSF细胞数正常,可有轻度蛋白—细胞分离。后者以脊髓背根神经节损伤为主,女性较多见,以肢体疼痛和感觉异常为首发症状,CSF检查多数正常,部分可有轻度淋巴细胞增高,蛋白、IgG略有升高,血清中尚可检测出Hu抗体。临床表现可类似GBS出现四肢末梢无力、痛觉减退、感觉异常等,且大多数恶性肿瘤早期表现并不明显,甚至找不到肿瘤病灶而表现为其他症状,其中表现为GBS者甚少,目前仍不清楚这些现象仅是 PNS的表现还是巧合。美国宾夕法尼亚州报道了 1例小细胞肺癌的 74岁男性患者,化疗癌瘤期间静脉注射免疫球蛋白,最终神经症状完全缓解,而肿瘤症状也缓解。这应引起临床工作者的重视。

GBS是一种体液免疫为主的神经系统炎性脱髓鞘疾病。该病例最终诊断为ALL,说明其体液中 B细胞功能活跃,有可能在基因易位时激活了树突递呈细胞,从而启动针对周围神经髓鞘中的髓鞘碱性蛋白发生脱髓鞘,产生类似 GBS的临床表现。

通过检测发现PNS患者体内有很多抗自身组织抗体,在一组患有妇科癌瘤(卵巢、子宫、输卵管和乳腺)患者中,在癌瘤发现前用一种既同小脑普尔基涅氏细胞又同癌瘤发生反应的抗体(抗 Yo抗体)得到确诊。其他肿瘤相关抗体还有抗 Tr抗体、抗 Hu抗体和抗 Ma抗体等。研究发现这些抗体都与感染某种病毒有关,如 EB病毒、水痘—疱疹病毒等。GBS的发病也与感染有关,推测部分 GBS就是某种癌瘤的副肿瘤综合征表现。由于目前报道较少,研究也不够深入,所以还需进一步努力,做到早诊断早治疗。