肾病综合征心肺受累患儿胸部 X线平片分析

陈 洋,王澄泉,林尤军

(海南省人民医院,海口 570311)

肾病综合征(NS)是小儿肾脏病中常见病之一,心肺受累的胸部 X线表现多种多样,缺乏特异性,易误诊。为提高对 NS心肺受累患儿胸部 X线表现的认识,现将2007年1月～2009年12月本院收治的 56例 NS心肺受累患儿胸部 X线平片资料回顾性分析如下。

临床资料：本文 56例,均符合 NS的临床诊断标准;男42例、女 14例,年龄 1～ 14岁、平均 8.7岁,病程 1个月～6 a。56例中,胸部 X线平片 48例采用立位后前位投照,8例采用卧位前后位投照。①肺脏受累X线表现为：a.支气管炎型 28例,X线表现为双肺纹理增粗、增多,分布紊乱,边缘模糊,以双下肺野明显;5例出现小斑片状模糊影,沿肺纹理走行、分布,以双中下肺野中内带明显,呈支气管肺炎样改变。b.肺淤血及间质性肺水肿型 19例,X线表现为肺门影增大、增浓、模糊,肺门角消失,肺纹理增粗增多,分布紊乱,边缘模糊,以双中下肺野明显;7例肋膈角区可见垂直胸壁横行克氏 B线影,肺野透过度减低。c.肺泡性肺水肿 8例,X线表现多种多样,5例表现为肺野透过度减低,肺纹理增粗、增多,边缘模糊,伴小片状模糊影;2例表现为肺野腺泡状及棉絮结节状模糊影;仅 1例表现为双肺野中外带对称性片状模糊影,呈蝶翼状改变。d.盘状肺不张 3例,2例双侧,1例右侧,X线表现双膈面升高,膈上见横行斑条状致密影。e.合并细菌性肺炎 6例,X线表现为肺野斑片状、片状模糊影。②心脏受累表现：心脏增大 14例,根据心脏增大类型分为全心性普大型 12例,其中心包积液 7例,典型表现为心脏形态如烧瓶状,心脏增大并心包积液 3例;左心室增大 4例,略呈主动脉型;合并肺瘀血及间质性肺水肿 6例。③胸膜受累表现：主要表现为双侧胸腔积液,其中肺底积液、双膈升高 17例,以双膈中外 1/3明显,膈面模糊;8例卧位胸片及 5例卧位胸透显示胸片上升高的膈位置变正常,膈面变清,肺野透过度减低;6例于肺野外带见弧带状致密影;5例斜位片上相应肋骨角变钝。单侧胸腔积液 2例,双侧大量胸腔积液 1例,伴叶间积液 3例。

讨论：NS的肺部受累改变的发生机制较为复杂,因原发病不同病理改变也各异。但不论什么原因引起其病理缺陷都是相同的,即肾小球毛细血管通透性增加,血浆中的蛋白质从尿中大量丢失导致血浆蛋白减少,血浆胶体渗透压降低,肺毛细静水压与胶体渗透压差距增大,毛细血管内液进入肺间质和肺泡而形成肺水肿。肾病肺 X线表现与其他原因引起者不易鉴别,尤其与尿毒症肺部改变几乎相同,肾源性高血压对导致左心衰引起细胞外体液增多,可涉及肺循环,而导致肺静脉压增高也是引起肺水肿的原因。本病胸部受累X线表现因病情的轻重与程度的长短不尽相同,可归纳为：肺淤血及间质性肺水肿(占 33.9%)、肺泡性肺水肿(占 14.2%);其他为心包积液、胸腔积液等。上述征象反映了疾病发展过程中肺组织的不同病理改变。每一个体在不同的时期也存在不同的表现,可单独出现亦可互相并存。NS患儿对激素治疗敏感,肺部阴影及胸水消散一般与浮肿消长以及尿、血蛋白的改变有密切关系。NS胸部 X线表现与其临床症状、实验室检查基本一致,胸部X线变化基本可以提示本病的变化与转归,所以可作为病情观察的指标之一。

NS患儿有大量蛋白质丢失,蛋白质营养不良,体液免疫功能紊乱,全身抵抗力降低,加之临床长期应用糖皮质激素治疗,进一步抑制机体免疫功能,所以肺部感染又成为 NS最常见的合并症之一。感染也是导致 NS复发和疗效不佳主要原因,应予高度重视。小儿 NS可出现不同程度肾性心脏病,由于贫血、氮质血症及酸碱平衡失调,可引起不同程度的心肌损害,血中代谢产物潴留毒性刺激,可引起心包积液,表现为心脏普大及左心室增大。NS引起胸膜改变机理尚未完全清楚,主要是由于血浆蛋白过低以及代谢毒物潴留刺激而引起胸腔漏出液,主要表现为肺底积液,双膈升高,以双膈中外 1/3明显,膈面模糊,在卧位胸片及卧位胸透显示升高膈的位置变正常,膈面变清,肺野透过度减低。

小儿 NS肺部受累 X线改变须与下列疾病鉴别：①支气管肺炎：NS患儿对激素治疗敏感,长期应用激素治疗易引起肺部继发感染,为常见合并症。NS引起肺部阴影消散,一般与浮肿消长有密切关系,不同于一般的肺部感染。只要密切结合临床不难与非肾病性炎症鉴别。②心源性肺水肿：临床上多有风湿性心脏病等病史,血浆蛋白不低,无尿蛋白,经强心利尿治疗效果显著。③渗出性胸膜炎：小儿主要为脓胸及结核性胸膜炎,胸腔积液吸收缓慢,临床上多借助抽胸水治疗,常伴胸膜增厚、粘连,而 NS引起胸水与全身浮肿的消长以及尿量的多少有密切关系。