240例老年心胸外科患者围手术期护理分析*

郝 静 邱灵动 唐冰川

(1山东良庄矿业医院 山东 新泰 271219，2泰山医学院附属医院 山东 泰安 271000)

近年来由于麻醉技术及手术技巧的提高和监测设备的完善，接受心胸外科手术病人的年龄逐渐增大。但是，随着年龄的增长，人体各种组织器官逐渐出现衰老和退化，给麻醉和手术带来一定的风险。如何使老年患者安全地度过围手术期成为临床关注的焦点。我院2007年6月～2010年6月，为240例60岁以上患者实施手术，此就围手术期的资料进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 本组收集2007年6月～2009年6月住院手术患者中60岁以上240例，其中最大82岁，平均(66. 50±6. 50)岁。其中食管癌78例，肺癌65例，胃底贲门癌52例，胸部外伤11例，心脏手术(瓣膜置换、冠脉搭桥)21例，其它13例。主要合并症为心血管疾病102例(包括高血压、冠心病、心律失常)占42.5%，糖尿病64例，占26.67%，脑血栓6例，占2.5%，慢性气管炎6例，占2.5%。

1.2治疗方法

1.2.1麻醉选择 麻醉方式的选择根据手术范围、手术方式、合并症、患者体质等综合考虑，105例患者选择气管插管静吸复合麻醉，135例患者选择气管插管联合硬膜外麻醉。

1.2.2手术方式 食管癌、肺癌、胃底贲门癌均采用标准的根治手术，常规人工心脏瓣膜置换术，心脏不停跳冠状动脉搭桥术。胸部外伤患者依据伤情合理选择手术方式。

2 结 果

240例受术者均顺利完成预期手术。2例死亡，均因为延迟脱机，呼吸道感染，最终导致呼吸循环衰竭。其余238例痊愈出院。术后25例出现并发症，占10.5%，其中15例为呼吸道感染，4例泌尿系感染，5例切口延迟愈合，1例二次开胸止血。

3 护理

3.1术前护理

3.1.1营养支持 本组病人手术前多数存在营养不良，该类患者全部予以营养支持，能经口进食者给与要素膳，不能进食者给与静脉营养(TPN)，必要时输注白蛋白、血浆，营养状况改善后可以减少手术后感染及其它并发症的发生[1]。

3.1.2高血压的护理 手术前常规服用降压药，将血压控制在适合手术的范围，必要时请心内科协助。高血压患者由于血管壁增厚、管腔变窄血管弹性明显下降，各种不良刺激极易诱发血压剧烈波动，从而对心、脑、肾功能已经退变的老年患者早成严重后果。另外，高血压可以增加手术野出血量，以及手术中脑血管意外的发生率，并且高血压的程度与围手术期产生并发症的危险性相关。本文结果表明，老年患者合并高血压最为常见，术前禁食不禁药，控制血压在(150～160) /(85～95) mmHg水平，可明显降低术中及术后脑血管意外发生。本组合并症以心血管疾病、糖尿病最为常见，其分布特点与文献报道一致[2]。

3.1.3糖尿病的护理 对糖尿病患者，控制饮食，术前应根据检查结果及时处理，并与内科医生协助，合理使用胰岛素，使术前血糖控制在8.0 mmol/L以下，术中、术后也要应用胰岛素治疗，控制血糖[3]。术后感染是糖尿病手术患者常见危险因素，因糖尿病患者抵抗力差，而且麻醉、手术的刺激对糖代谢均有影响，从而增加了手术危险性及术后切口愈合。手术后几乎所有的病人均出现高血糖是有力的佐证。

3.2手术护理

3.2.1麻醉护理 老年患者合并高血压、糖尿病等及各脏器功能减退，导致患者对麻醉和手术的耐受力下降，麻醉和手术风险较大[4]。气管插管联合硬膜外麻醉，镇痛效果确切，麻醉药用量少，对患者生理功能干扰小，术中无明显应激反应，安全范围大、便于调节等优点，特别对原有冠心病、高血压患者的心血管有一定保护作用[5]。本组静脉用麻醉药配合以丙泊酚、利月息镇静，起到了满意的麻醉效果。

3.2.2术中护理 术前详细了解病情及主要脏器的功能状态，预测患者对手术的耐受性，选择合适的时机、规范的、创伤小的手术方式，同时重视手术中生命体征的监护，随时抽血查血气、生化、血糖值，依据血压、尿量、中心静脉压、红细胞压积，随时调节输液、血的速度和入量，密切配合麻醉师及手术者。本组结果显示高龄不是手术的绝对禁忌症，老年患者是可以安全度过围手术期的。

3.3术后护理 继续术前的护理措施：营养支持、控制血压、控制血糖。

3.3.1术后即时处置 普胸病人，凡手术时间超过4 h或气管插管静吸复合麻醉患者术后转ICU病房观察复苏，4～12h病情稳定后转回普通病房。心脏外科病人手术后均转入ICU监护，4～72h拔除气管插管，24～48h拔除纵膈、心包引流管，生命体征稳定后去除有创动脉压监测，转回普通病房，继续使用监护仪监测无创血压(一般情况下无创血压比有创血压高10～20mmHg)、心率、血氧饱和度等。

3.3.2气管插管的护理 手术后部分病人会出现躁动，气管插管要妥善固定，严格交接。定时检查导管在门齿牙处的刻度，如固定的胶布松动或浸湿，应及时更换。导管气囊的充盈度相当于充盈的静脉血管的弹性程度，压力小于25mmHg，注入的气体量以既能封密气道又不明显压迫气道粘膜影响血液循环为准，提倡使用低压高容量气囊，压力过高、充气过多、时间太长，会引起气管黏膜坏死缺血，形成溃疡，造成出血，甚至局部组织坏死脱落。

3.3.3保持呼吸道通畅 是预防呼吸道感染的关键，为了有效吸痰必须做好湿化气道和胸部的物理治疗，我们采用翻身、叩背、湿化、膨肺、吸痰等护理措施。翻身目的是预防或消除肺内分泌物的堆积，促使受压部位的肺的扩张。叩背是通过胸壁的震动，使小气道的分泌物松动进入较大的气道，是防治坠积性肺炎不可或缺的治疗护理措施。肋骨骨折患者禁止进行胸部物理疗法。气管插管后，气体经过鼻腔正常湿化和温化的作用丧失而直接进入呼吸道，故必须加温湿化。

人口老龄化早已成为全世界突出问题，在20世纪90年代中期美国≥80岁人口已达690万人，占总人口的3%。在我国≥65岁人口超过9 400万，占总人口的7%以上[6]。近年，高龄患者的手术治疗病例明显增多，因此，老年患者手术的安全性就显得尤为重要。据此，健康查体、临床筛查尤显重要，可以早期发现、及时治疗，使患者在较为年轻、身体状况较好的状态下进行手术。可望取得良好的社会效益。

[1] 宋贵.欣腹部肿瘤合并高血压65例围手术期[J].护理齐鲁护理杂志,2009,15(14):16-17.

[2] 张晓霞,费军伟,徐红梅,等.老年女性妇科住院病人368例临床分析[J].中国妇幼保健, 2006, 21(17): 2349-2351.

[3] 廖燕飞. 56例老年糖尿病患者妇科手术的围手术期处理[J].广东医学院学报, 2007, 5(3): 291-292.

[4] 尚若静,徐建国.椎管内麻醉的脊神经并发症及治疗[J].临床麻醉学杂志, 2007, 23(5): 439-440.

[5] 杜长黄,贾桂芳.腰-硬联合麻醉用于老年患者下腹部及下肢手术的观察[J].中华全科医学, 2009, 7(3): 260-261.

[6] 郑世营.重视老年心脏大手术的围手术期处理[J].实用老年医学, 2007, 21(2): 729.