心脏瓣膜手术患者围手术期死亡的相关因素分析

王颍骅,薛 松

(上海交通大学医学院附属仁济医院,上海 200127)

目前,心脏瓣膜置换手术已发展到成熟阶段,手术死亡率有所下降,但仍有多种因素可影响患者围手术期的死亡率。我们对 1996年 1月 ～2005年 12月 636例瓣膜手术患者围手术期死亡的相关因素进行了分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组中男 275例、女 361例,年龄 9～82(49.97±13.5)岁；其中单纯主动脉瓣或单纯二尖瓣病变 456例,双瓣(主动脉瓣和二尖瓣)病变180例；再次心脏瓣膜手术 92例；单纯风湿性瓣膜病 461例,先天性心脏病合并瓣膜病 37例,缺血性瓣膜病 26例,瓣膜退行性变 74例,风湿性瓣膜病合并冠心病 7例,感染性心内膜炎 20例；有二尖瓣闭式扩张术史 72例；NYHA心功能分级Ⅱ级 129例,Ⅲ级 417例,Ⅳ级 90例；合并房颤 355例,高血压 39例,糖尿病 21例,脑或四肢栓塞 53例,冠心病 33例,室性心律失常 14例；术前有长期吸烟史 72例。心脏彩超检查示左心房内径(56.6±15.11)mm,＞60 mm者191例；左心室舒张末内径(55.99±11.32)mm,＞60 mm者 175例；左心室收缩末内径(32.28±10.10)mm,＞40 mm者 145例；肺动脉收缩压 (51.34±18.61)mmHg,＞30 mmHg者 416例；左心室射血分数(EF)为 52.98%±11.39%,＜40%者 91例；二尖瓣瓣口面积 ＜1 cm2者 196例；提示左心房血栓 38例。心电图检查发现房颤 355例,ST-T改变 15例,左心室肥大伴劳损 28例,右束支传导阻滞 22例,室性心律失常 14例,房室传导阻滞 6例。

本组均择期行心脏瓣膜置换手术,采用胸部正中切口。除 Bentall手术外,余瓣膜手术均经升主动脉阻断。采用中低温体外循环(23～30℃),中度血液稀释(Hct 20%～25%),主动脉根部或直接经左右冠状动脉开口灌注 4∶1含钾停搏液(2000年前使用晶体冷灌注,2001年后改用含血冷或温灌注),首次灌注高钾停搏液 15 ml/kg(K+25 mmol/L),此后每隔 20 min灌注低钾停搏液 10 ml/kg(K+9 mmol/L),灌注流量 200～300 ml/min。在心脏缺血期间,心包腔置冰水和(或)冰泥降低心脏温度(控制室间隔温度于 15℃)。二尖瓣置换采用间断带垫片褥式缝合或 2-0 prolene连续缝合,主动脉瓣置换则全部采用间断带垫片褥式缝合；功能性三尖瓣关闭不全多采用 Kay′s法或 De′Vega法成形 ；合并 ASD或VSD者,同期采用自体心包补片或人工补片修补；合并冠心病者,同期行冠脉搭桥术 27例。行二尖瓣成形术 16例,二尖瓣和主动脉瓣成形术 1例,二尖瓣成形术 +冠脉旁路移植术 2例,二尖瓣成形术 +室壁瘤切除术 1例；其余均为瓣膜置换术。共植入二尖瓣机械瓣 497例,二尖瓣生物瓣 46例,主动脉瓣机械瓣 216例,主动脉瓣生物瓣 13例。

本组体外循环时间为(116.28±57.46)min,主动脉阻断时间为(85.27±38.17)min,心脏停跳时间为(86.78±38.39)min。其中心脏自动复跳 415例,电击除颤复跳 219例；术中不能顺利脱离体外循环者 7例,死亡 5例。术后低心排 29例,使用主动脉内球囊反搏术或其他辅助循环 19例,恶性心律失常 4例,呼吸功能不全 11例,气管切开 5例,肝功能不全 10例,肾功能不全 18例,消化道出血 6例；呼吸机辅助时间为(20.77±24.42)h。ICU治疗时间为(4.96±5.78)d,住院时间(38.75±22.04)d。本组共死亡 33例 (5.19%),除 1例术后 122 d死亡外,余均 25 d内死亡。死因主要为低心排(16例)、术后感染(10例)、术后恶性心律失常(3例)、脑部并发症(3例)、多脏器功能衰竭(1例)。

1.2 分析方法 参考 ACC/AHA指南、Euro Score同时结合临床经验,选择22个备选的危险因素,涉及瓣膜数量、心脏瓣膜手术史、年龄、性别、手术年份、术前二尖瓣闭式扩张史、术前合并房颤、术前 NYHA心功能分级、高血压史、糖尿病史、栓塞史、合并冠心病、术前心律失常、术前左心房内径、术前左心室舒张末内径、术前左心室收缩末内径、术前肺动脉收缩压、彩超提示左心房有无血栓、术中体外循环时间、升主动脉阻断时间、心脏停跳时间、转流中尿量。首先采用单因素分析法,计量资料采用 t检验,计数资料采用 χ2检验,以及 Logistic单因素回归分析,P≤0.05为差异有统计学意义。然后将筛选出的单因素变量采用 Logistic多因素回归分析,得到独立的预测因素。

2 结果

2.1 单因素分析结果 单因素分析发现,患者的年龄(r=1.625)、联合瓣膜病(r=2.314)、术前 NYHA心功能分级(r=1.785)、术前心律失常(r=4.238)、合并冠心病(r=2.367)、左心房内径(r=2.684)、体外循环时间(r=1.854)、主动脉阻断时间 (r=2.647)、心脏停博时间(r=2.114)与围手术期死亡有关,P均 ＜0.05。

2.2 多因素分析结果 多因素回归分析发现,合并冠心病(r=4.325)、术前左心房内径(r=3.392)、术前 NYHA心功能分级(r=3.068)、体外循环时间或主动脉阻断时间(r=1.018)是围手术期死亡的 4个独立预测因素,且预测强度依次递减。

3 讨论

一般认为,心脏瓣膜患者围手术期死亡的主要原因是低心排综合征、感染等。本组死亡 33例(5.19%),其中死因为低心排综合征 16例、感染 10例,表明低心排综合征是术后死亡的主要原因[1～3]。本组研究结果显示,合并冠心病、术前左心房内径≥60 mm、术前 NYHA心功能分级Ⅲ ～Ⅳ级、体外循环时间或主动脉阻断时间是围手术期瓣膜手术死亡的独立预测因素,其预测强度依次递减。

合并冠心病的患者心肌射血和储备功能更差[4～6],对术中心肌保护的要求也更高。但由于冠状动脉狭窄,术中心肌保护液不能遍布所有心肌；且手术经腔静脉或右心房插管,循右心房或房室沟路径进入,冰泥、冰水降温不彻底,致右心的心肌保护不充分。合并冠心病者,冠脉病变也可导致瓣膜功能异常,即缺血性瓣膜病。缺血性瓣膜病早期死亡率高达 9.3%～15.0%,这主要由于手术结果不仅与瓣膜相关,还与心肌功能有关。因此,对合并冠心病者,术前心功能的改善,术中麻醉、心肌保护、二尖瓣后瓣的保留、冠状动脉再血管化,术后监测、多脏器的支持等都是重要的环节。

心脏瓣膜病患者心房的收缩虽然对心室充盈不起主导作用,但心房的收缩使心室的充盈量增加1/4,使心室舒张末期容积增大,心室肌收缩前的初长度增加,肌肉收缩力量加大,从而提高了心室的泵血功能,可见心房起着初级泵的作用。研究表明,左心房内径≥60 mm与房颤的发生密切相关。因此,一旦发生房颤,将导致心房内压增加,不利于静脉血液回流,也可间接地影响心室射血,致心排血量明显下降。NYHA分级是对心衰程度的评价。瓣膜患者常发生心肌重构,心肌收缩力降低,心室舒张功能障碍,因此术后低心排的发生率明显提高。体外循环及主动脉阻断时间越长,对心肌保护的要求也越高,而术后并发症也更多,进而各脏器功能受损程度也更严重,因而病死率较高。

另外,老年患者及心脏联合瓣膜病病程一般较长,病变较重,合并症较多,心功能较差,且所累及的脏器也增多,因此围手术期死亡率明显增高。术前存在心律失常者术后出现同样心律失常的可能性明显增加,尤其是室性心律失常,更是影响手术成功及生存的主要因素之一。

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