腹腔镜肾上腺切除术治疗肾上腺良性肿瘤疗效观察

高雪松,刘萃龙,关维民,韩 刚,张勇建,周立权,洪宝发

(1中国人民解放军海军总医院,北京 100048；2中国人民解放军总医院)

2007年 7月 ～2009年 7月,我们采用腹腔镜肾上腺切除术(LA)治疗肾上腺良性肿瘤患者 56例,疗效较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 96例肾上腺良性肿瘤中,男 59例、女 37例,年龄 14～73岁；肿瘤位于左侧 49例,右侧 46例；肿瘤直径 1.0～10.5 cm。其中肾上腺腺瘤 50例,嗜铬细胞瘤 12例,肾上腺皮质增生 14例,肾上腺髓质脂肪瘤 7例,肾上腺囊肿 8例,肾上腺出血伴血肿形成 3例,肾上腺节神经细胞瘤 2例。将患者随机分为观察组 56例和对照组 40例。

1.2 手术方法 观察组行 LA治疗,其中经腹腔径路 56例,取患侧向上健侧半卧位或完全 70°～90°侧卧位。第一套管在脐部或平脐腹直肌旁处,切开皮肤约 1 cm,以 Veress气腹针穿刺注入 CO2至腹内压力达 15 mmHg,建立气腹。穿刺置入第一套管和腹腔镜。分别于肋缘下锁骨中线处、腋中线平脐处、锁骨中线脐下 3～4 cm处置入 5、10 mm套管,并置入相应腹腔镜手术器械。左侧 LA时,于左结肠旁沟及结肠脾曲打开后腹膜,向右侧游离牵开结肠脾曲及胃、网膜。剪开 Georat筋膜游离肾上极,找到肾上腺。如行腺瘤切除,只需将腺瘤游离切除,肾上腺保留端可用钛夹夹闭,电凝或超声刀止血。如行肾上腺全切,尽量贴近腺体边缘分离,保留端留 2个钛夹离断。右侧LA时,需游离肝曲,牵开肝叶及部分十二指肠,左右两侧大致相同。切除肾上腺后冲洗肾上腺窝,常规放置引流。切除的标本装入标本袋内取出腹腔。经腹膜后径路 40例。将手术床腰桥升高,展开季肋部。在患侧腋中线髂嵴上 3 cm处切开约 2 cm,分离皮下组织和肌层,以示指探至腹膜后,钝性推开腹膜。将自制扩张水囊送入腹膜后间隙,注入生理盐水 600～1 000 ml,保持水囊扩张持续 4～5 min。撤除水囊,直接置入 10 cm套管及腹腔镜。灌注 CO2气体至腹内压力达 12 mmHg。分别于肋缘下腋前线、腋后线处置入 10 mm、5 mm套管,并置入相应腹腔镜手术器械。余操作同腹腔径路。对照组采用常规开放肾上腺手术(OA)治疗。两组术后均应用抗生素。

1.3 统计学方法 采用 SPSS13.0统计软件。数据比较用配对t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组手术时间为(119.05±49.29)min,对照组为(126.00±57.13)min。两组比较,P＞0.05。观察组术中失血量为(99.75±101.06)ml,术后进流质时间为(33.78±12.67)h,应用抗生素时间为(32.30±13.20)d,留置导尿管时间(1.34±0.27)d,腹腔引流管留置时间(0.78±0.31)d,住院(32.30±13.20)d,并发症 1例；对照组分别为(377.19±424.72)ml、(56.64±17.62)h、(6.26 ±15.83)d、(3.68±1.17)d、(3.28±1.34)d、(56.26±15.83)d、5例。两组比较,P均 ＜0.05。

3 讨论

腹腔镜手术具有手术损伤小、视野大以及操作精确等优点。本研究结果表明,观察组在术中平均失血量及术后进流质时间、静脉应用抗生素时间、留置导尿管时间、腹腔引流管留置时间、住院天数及并发症等方面均少于对照组,说明了 LA手术安全、有效、创伤小。

LA手术径路包括经腹腔和经腹膜后。经腹腔途径解剖标志清楚,视野开阔,操作空间大,定位容易,手术适应性强,尤其适用于肾上腺位置较高和肿瘤体积较大者；可同时检查腹腔内其他脏器是否病变,且手术操作容易掌握[1]。因对腹腔有干扰,可能导致肠损伤、肠麻痹及腹膜炎危险。我们在经腹腔途径时直接采取侧卧位,采用 Hasson的方法[2],在直视下直接制备气腹和放置第 1个套管,有效避免了腹腔内脏器的损伤,减少了手术时间和并发症的发生。经腹膜后途径优点为手术途径直接,穿刺安全,损伤少,不干扰腹腔,一般 3个套管就可完成手术。但腹膜后操作空间较小,手术暴露不完全,解剖标志不明确,定位相对较困难；此外,CO2回吸收增加时,易发生皮下气肿；气囊或水囊压迫周围组织及肾上腺,在嗜铬细胞瘤患者可能有引起儿茶酚胺释放而造成术中血压波动[3]。

LA手术中要注意以下几点:①术中一定要准确判断肾上腺组织,金黄色为肾上腺所特有,是区分周围脂肪的最明显特征；用腹腔镜器械间接触探时,如果感觉到有韧性即为肾上腺。②肾上腺全切术时,注意要在肾上腺包膜外分离,避免损伤及弄碎腺体而致肿瘤残留。③仔细分离和止血,尤其是处理肾上腺静脉时。

[1]马潞林,赵磊,黄毅,等.后腹腔镜下与开放式两种肾癌根治术的疗效比较[J].泌尿外科杂志,2004,19(9):454-455.

[2]Guazzoni G.Cost containment in laparoscopic radical nephrectomy:feasibility and advantages over open radical nephrectomy[J].J Endourol,2006,20(7):509-513.

[3]王琳,张鹏.腹腔镜、后腹腔镜与开放肾癌根治术的疗效比较[J].中国微创外科杂志,2006,8(6):599-601.