髌骨翻转复位近端牵引治疗粉碎性髌骨骨折疗效观察

徐恒雁,张德辉,王胜杰,朱 民,慕晓毅

(龙口市人民医院,山东龙口 265701)

既往对严重髌骨粉碎骨折患者多行髌骨切除术,但对膝关节功能及患者生活质量影响明显。2000年 6月 ～2009年 5月,我们采用髌骨翻转复位、近端牵引治疗粉碎性髌骨骨折 40例,患者膝关节功能恢复较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 髌骨粉碎骨折患者 80例,男 46例,女 24例 ；年龄 17～81岁,平均 49岁；其中开放性骨折 43例,闭合性骨折 37例；矢状位、冠状位均有劈裂的骨折 55例,偏于上极或下极粉碎骨折 25例；受伤至手术时间为 2～24 h,平均 11 h。将患者随机分为观察组和对照组,各 40例。

1.2 手术方法 两组均行硬膜外麻醉或腰麻,仰卧位,股部缚气囊止血带。取髌骨前正中直切口,显露骨折块。注意保护髌前纤维组织,未游离的碎骨块尽可能保持其纤维连接。观察组沿骨折粉碎严重部位靠近中份处将骨折分为上下两大部分,分别向远、近两端翻转掀起,使髌骨软骨面朝向上方。清除积血块,先复位近端骨块,以大骨块为中心,将与其相邻的小骨块与较大骨块复位。对齐关节软骨面后,用克氏针自关节软骨下穿针串接固定,方向从中心穿向髌骨周缘,针尾与骨折端平,留针备用。同法复位远端骨折。待整个髌骨骨折整合成为 2～3个大块后,保持下肢伸直位,彻底冲洗。于骨折近端横穿一枚直径 2 mm克氏针,向远端牵引近端骨折块,无张力下整体复位远近端骨折块。用手指触摸骨折处关节面,使其关节面解剖复位。将预留的克氏针继续穿入对合后的骨块软骨下,自对侧髌骨周缘出针,剪除多余部分。将关节软骨面复位后,再以钢丝绕克氏针尾环绕髌骨捆扎固定。放引留管,以可吸收线修复缝合切开的髌支持带及髌骨表面筋膜。有压缩者,将髌骨前方塌陷的骨质翘起复位。一般翘拨所留空隙不大,仅需在相邻股骨髁的非关节面处,切取少许薄层皮质,修整后充填缺损处,再用髌骨前方表面筋膜缝合固定。冲洗关闭伤口。对照组在清除骨折端嵌夹软组织后,用尖头复位钳复位骨折并维持骨折位置。用一弯钳置于关节面处,上下、左右滑动来判断关节面复位情况。透视关节面平滑后,用细克氏针、荷包捆扎固定,再用髌骨前方表面筋膜缝合固定。冲洗,关闭伤口。两组患肢均以石膏托固定膝关节于 15°位,术后即嘱患者行股四头肌等张舒缩及踝、足趾屈伸功能锻炼；4～6周后去除石膏托,适度行伤肢膝关节屈伸功能锻炼。记录所有患者手术时间、手术中失血量、骨折块再移位次数、骨折愈合时间及最长随访时间的膝关节功能。

1.3 统计学方法 采用 SPSS11.0软件。组间比较采用两独立样本 t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组手术时间为(37.0±8.1)min,术中出血量为(234.0±41.7)ml,术中骨折块再移位(1.7±0.7)次,骨折愈合时间为(4.7±3.4)个月；对照组手术时间为 (59.0±14.2)min,术中出血量为(288.0±43.5)ml,术中骨折块再移位(3.5±0.6)次,骨折愈合时间为(5.2±3.2)个月。两组手术时间、失血量、术中骨折块再移位次数比较,P均 ＜0.05。

术后随访 6个月 ～3 a,采用 Merchan评判标准进行膝关节功能评价[1],观察组优(膝关节可伸15°,屈 130°,无疼痛,无行走障碍)16例 ,良(膝关节可伸 30°,屈 120°,偶有疼痛 ,轻度行走障碍)20例,可 (膝关节可伸 40°,屈 90°～ 119°,活动时疼痛 ,中度行走障碍)4例,优良率 90%；对照组分别为 10、20、10例及 75%。两组优良率比较,P＜0.05。

3 讨论

髌骨在膝关节生理运动中有以下作用:①传导并增强股四头肌的伸膝力量；②维持膝关节的稳定；③保护股骨髁免受直接撞击[2]。一旦发生严重粉碎髌骨骨折,其作用必将丧失。既往对粉碎性髌骨骨折,多采取部分或全髌骨切除。如切除髌骨下极,则造成髌骨下移,使髌骨关节面与股骨髁关节面不匹配；如行全髌骨切除,则可造成关节压应力过分集中,肌腱、韧带等纤维组织在股骨髁滑车部反复磨擦。这两种治疗均可使关节软骨面磨损加重,远期并发创伤性关节炎的发生率较高。有研究对 49例髌骨切除的患者进行了观察,发现 15%伸膝迟缓、50%出现无力而影响日常活动[3]。因此,即使骨折存在很大的分离移位,尽量避免行部分或全髌骨切除。

对于严重粉碎性髌骨骨折,保留髌骨恢复关节软骨面的平整,对晚期膝关节的功能有重要意义,即软骨面复位的好坏决定了创伤性髌骨关节炎的程度。严重的髌骨粉碎性骨折多为直接暴力所致,且常有骨折自身的压缩变形。我们采用髌骨翻转复位、近端牵引治疗粉碎性髌骨骨折 40例,患者手术时间缩短,失血量减少,术中骨折块再移位次数明显减少,术后 6个月膝关节功能优良率明显提高。我们认为,翻转复位、近端牵引法有以下优点:①将髌骨骨折自骨折中份显露骨折端,将近骨折块向近端掀起、远骨折块向远端掀起翻转向上,显露远近端髌骨软骨面,直视下复位关节软骨面,能做到软骨面与软骨面的对合。②再于骨折近端横行穿克氏针,向远端牵引骨折近端,使远近骨折块在无张力下维持复位,用手指触摸关节面感觉更确实可靠,便于整复后关节面；可避免复位钳维持骨折复位时造成小骨折块再移位的可能性,减少手术中透视次数,减少手术时间及失血量。③髌骨的血运由髌下动脉丛发出的髌骨下极动脉和髌骨中央滋养动脉供应。髌骨周围的血管网对称,将髌骨自粉碎中份分开,分别向远近端掀起,不伤及髌骨下极血管,最大程度保留了髌骨的血运,利于骨折愈合。

总之,将髌骨自粉碎中份处向近端、远端掀起,翻转复位髌骨关节软骨面,再于骨折近端横行穿克氏针牵引,使骨折在无张力下维持复位,应用细克氏针软骨下穿针固定,钢丝捆扎,能最大程度恢复关节软骨面的平整,缩短手术时间,减少出血量及术中骨折块再移位发生率,是一种较为理想的手术方式。

[1]Merch FC,Maestu PR,Blance RP.Blade-plating of closed displaced supracondyiar fractures of the distal femur with the AO system[J].J Trauma,1992,32(2):17-176.

[2]王满宜.杨庆铭.曾炳芳.等译.骨折治疗的 AO原则[M].北京:华夏出版社,2003:483-497.

[3]卢世壁,王继芳,王岩,等译.坎贝尔骨科手术学[M].10版.济南:山东科学技术出版社,2005:2684-2692.

[4]吕厚山译.膝关节外科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:1216-1237.