169例弥漫性甲状腺肿患者颈部淋巴结超声检查结果分析

张 艳,王学清,张克敏

(郑州大学第一附属医院,郑州 450052)

弥漫性甲状腺肿包括桥本病(HD)、亚急性甲状腺炎(SAT)、Graves病(GD)、单纯性或结节性甲状腺肿(NG)等疾病,仅凭甲状腺的声像特征进行鉴别困难。2008年 1月～2009年 10月,我们对 169例弥漫性甲状腺肿患者进行颈部淋巴结超声检查,分析其声像特征为其临床诊断提供参考。

临床资料:本组中男 31例,女 138例；年龄 16～57岁,平均 38.5岁；甲状腺超声检查均显示甲状腺体积增大并弥漫性回声减低,伴或不伴线状高回声及结节。患者均经病理穿刺和(或)临床实验室检查明确诊断,其中 HD 45例,SAT 44例,GD 47例,NG 43例；均排除合并其他引起颈部恶性淋巴结肿大的疾病。

超声检查方法:采用 Philips HDI 5000及 iE33彩超仪,L12-5及L11-3宽频线阵探头。患者仰卧或侧卧或呈头低颈高位,充分暴露颈部。探查颈外侧上深淋巴结区(Ⅰ区)、颈外侧下深淋巴结区(Ⅱ区)、甲状腺周气管前与气管旁区(Ⅲ区),多切面仔细探查,记录甲状腺回声情况及颈部淋巴结的大小、形态、内部回声、血流特征及分布情况。

结果:HD患者伴淋巴结肿大者 30例,肿大淋巴结 145个(Ⅰ区 10个,Ⅱ区 36个,Ⅲ区 99个)；SAT患者分别为 24例、98个(Ⅰ区 46个,Ⅱ区 51个,Ⅲ区 1个),GD患者分别为 13例、54个(Ⅰ区 8个,Ⅱ区 22个,Ⅲ区 24个),NG患者分别为 4例、8个(Ⅰ区 4个,Ⅱ区 3个,Ⅲ区 1个)。Ⅰ 区肿大淋巴结 68个,其中长/厚≤2者 10个、长 /厚 ＞2且长径≥10 mm者 58个；内部回声呈低回声型 15个、皮髓型 53个；血流分布呈门型 54个、星点型 14个；收缩期血流峰值(Vmax)为(13.48±5.23)m/s,阻力指数 (RI)为 0.58±0.09；Ⅱ区分别为 112、41、71、38、74、80、32个及 (12.28 ±4.31)m/s、0.60±0.08,Ⅲ区分别为 125、113、12、112、13、28、97个及(7.13±2.11)m/s、0.59±0.06。

讨论:本组各种甲状腺肿大类疾病虽然超声图像相似,但病理学特征不同。HD以不同程度的淋巴细胞与浆细胞浸润以及纤维化为主,多数患者可出现继发性淋巴样滤泡,伴有生发中心,甚至逐渐破坏并取代甲状腺滤泡组织。因此,本组中 HD出现淋巴结反应性增生的比例最高；而甲状腺的淋巴管注入气管前和气管旁淋巴结,所以Ⅲ区是 HD伴发肿大淋巴结的主要分布区域；又因Ⅲ区输出管继之注入Ⅱ区,所以Ⅱ区也有散在分布。值得注意的是,以往大量文献认为长/厚 ＜2的类圆形肿大淋巴结是恶性病变的形态特征之一。本研究发现,HT伴发的甲状腺周肿大淋巴结亦以此种形态居多,但二者内部回声特征不同。良性反应性增生肿大淋巴结以均匀低回声为主,可能与淋巴结内以淋巴滤泡等均质的淋巴皮质成分为主有关；而恶性转移性淋巴结内部回声欠均匀且常伴沙砾样钙化,可供鉴别。本研究中所测各组反应性增生淋巴结血流均呈中等阻力指数,亦与文献报道相似,与恶性淋巴结血流特征不同。

研究证明,GD为自身免疫相关性疾病,在病理上虽以腺细胞增生肥大为主,但亦可在甲状腺滤泡间组织中见到淋巴样组织呈现不同程度的增生。因此我们观察到部分 GD患者出现与 HT相似的反应性肿大淋巴结,但伴发比例较低。SAT的病理改变以多形核白细胞与淋巴细胞浸润受累甲状腺滤泡为特征,所以可见Ⅲ区淋巴结肿大；并且其诱因多为上呼吸道病毒感染,可能导致Ⅰ区及Ⅱ区等回流区域淋巴结反应性肿大,因而伴发颈部淋巴结肿大的比例较高,且分布范围较广。NG患者的病理未见典型淋巴细胞浸润,43例中仅 4例见肿大淋巴结主要分布于Ⅰ区及Ⅱ区,考虑可能系甲状腺周边其他组织病变导致的淋巴结反应性肿大。

综上所述,以上四种病变因淋巴细胞浸润甲状腺组织的程度不同,所以伴发淋巴结增生肿大的比例不同。因此,我们认为,对于弥漫性肿大的甲状腺良性病变进行甲状腺超声检查时,应仔细观察是否伴发颈部淋巴结肿大及其分布、形态和内部回声特点,这对病变的超声诊断非常必要。