根治术后复发胃癌的再手术治疗

段 睿,陈辉平

(荆门市第一人民医院,湖北荆门 448000)

胃癌术后复发是导致患者死亡的主要原因,因此应采取积极的治疗措施。1996年 1月 ～2006年 12月,我们对 78例根治术后复发胃癌患者再次行手术治疗,效果较好。现报告如下。

临床资料:本组中男 59例、女 19例,平均年龄 58.2岁。其中印戒细胞癌 12例,腺癌 66例；TNM分期Ⅱ期 21例,Ⅲ期 55例,Ⅳ期 2例；初次手术为远端胃癌根治术 55例,近端胃癌根治术 17例,全胃切除术 6例,术后均配合化疗。患者于术后 4～26个月复发,临床表现为上腹部疼痛不适、进食梗阻 42例,呕血 5例,黑便 39例,腹内肿块 3例,腹壁肿块 2例。上消化道造影示残胃腔狭窄、胃壁僵硬、充盈缺损等影像者 28例；电子胃镜检查发现吻合口周围新生物,残胃新生物凸入腔内或腔外压迫性改变 67例；CT显示胃壁增厚、肿块及浸润周围脏器 48例；血清 CEA升高 26例。患者均能耐受手术,病变局限,无远处转移,无腹水。

手术方法:本组术前均行肠道准备,行残胃全切除术 58例,并予消化道重建,食管空肠均采用 Roux-en-Y吻合,其中残胃全切除加周围脏器联合切除 14例(联合脾切除 6例,左肝部分切除 2例,横结肠部分切除 3例,胰体尾部、脾切除 3例)；行胃部分切除 9例,以BillothⅡ式重建消化道；不能手术切除者 11例,行残胃空肠吻合术、空肠造瘘术等以缓解病情。术后均再次配合化疗。

结果:本组术后并发吻合口出血 2例,腹腔内出血 1例,胰瘘 2例,切口感染 5例,肺部感染 2例,腹腔感染 1例,腹水 10例,死亡 1例。随访 2个月 ～5 a。根治性手术切除者生存时间为 16～40个月,中位生存时间为 25个月；姑息性切除者生存 4～20个月,中位生存时间为 12个月；非切除者生存 2～8个月,中位生存时间为 5个月。其中根治性切除及姑息性切除患者消化道梗阻完全解决,恢复后无黑便及呕血。

讨论:胃癌复发患者以往多采取保守姑息治疗,目前更趋向于积极的手术治疗。但再次手术操作复杂,风险大,术前应完善检查,对患者的病情进行充分评估。我们认为对下列患者可以考虑再次手术:①一般情况可,心肺功能能耐受手术；②吻合口或残胃复发,即使侵及临近脏器,仍有可能切除者；③其他各项检查未发现明显远处转移灶；④首次手术为胃癌根治性切除；⑤影像学检查提示再发癌灶未侵及重要血管,但对于有明显腹水征或提示腹膜种植转移者,手术应慎重。本组术前均进行充分的评估,分别行电子胃镜、CT以及上消化道造影等多方位检查,排除了远处转移,且基本明确肿瘤生长部位及对周围重要血管及脏器浸润情况,肿瘤切除可能性大。术中,我们根据具体情况进行了不同的手术处理。如果明确是局部复发,则行根治性残胃大部或全胃切除术；如肿瘤侵及邻近器官,一并进行联合脏器切除(如横结肠、脾脏、胰尾等)；如合并腹膜种植转移、局部复发的淋巴结与周围重要结构融合成团不能分离,肿瘤已不能完全切除干净,则行姑息性病灶切除；对于不能切除的梗阻性患者,则行残胃空肠吻合术、空肠造瘘术等,以缓解病情、减轻患者痛苦,延长生命。本组结果显示,根治术后复发胃癌再次手术,获得根治性手术切除及姑息性切除者较非切除者生存时间明显延长,尤其是根治性切除患者。由此可见,胃癌根治术后复发如能再次获得根治性切除,患者生存时间可以明显延长；对于不能根治切除者施行姑息性残胃切除术,也可以达到减轻肿瘤负荷,缓解者症状,改善生存质量的效果。因此,我们认为,对于胃癌根治术后复发应进行充分的评估,对于能够耐受手术且能再次手术者,宜积极争取手术治疗减轻宿主的肿瘤负荷,延长患者生存时间,改善其生活质量。