子宫内膜癌术前漏诊临床病理分析

顾 扬

(江苏省苏北人民医院妇产科,扬州大学第一临床医学院,江苏扬州,225001)

子宫内膜癌是女性生殖道常见的恶性肿瘤之一,近年其发病率逐年上升,因其临床症状与其他妇科疾病症状相似常被忽视而造成漏诊。作者回顾性分析本院1999年5月～2009年4月间收治的子宫内膜癌术前漏诊病例28例,以期获得有价值的警示,减少其漏诊率。

1 资料与方法

10年期间本院共收治子宫内膜癌患者146例,包括子宫内膜癌术前漏诊病例28例,其中13例为外院术前漏诊入本院追加手术。28例中20例术前仅诊断为子宫肌瘤,2例术前诊断为子宫腺肌症,2例术前诊断为子宫内膜复杂性增生,4例术前诊断为子宫内膜不典型增生。年龄:28例术前漏诊子宫内膜癌患者的年龄为43.4(33～52)岁,同期118例术前确诊子宫内膜癌患者的平均年龄为53.2(37～79)岁。28例术前漏诊患者中绝经后发病者仅1例,占3.6%;而在同期118例术前确诊子宫内膜癌的患者中,绝经后发病者82例,占 69%。

症状与体征:28例中主诉月经异常20例,主诉痛经4例,主诉有膀胱或者直肠压迫症状4例,子宫增大如孕50～90 d大小。28例漏诊患者中6例有高血压病史,5例有糖尿病病史,7例体重超重,合并不孕4例。

辅助检查:28例中22例术前B超检查提示子宫肌瘤或子宫腺肌瘤,6例提示子宫肥大或肌层回声不均。28例中14例提示子宫内膜厚5～12 mm,14例未报告子宫内膜厚度,未提示子宫内膜回声不均。6例术前诊刮,其中2例为子宫内膜复杂性增生,4例为子宫内膜不典型增生。

术中剖检:28例中,因13例为外院术后转入本院,故术中剖检情况不清。本院15例漏诊患者中,10例术中行快速冰冻切片,发现子宫内膜癌,术中扩大手术范围而避免了2次手术。另5例术中剖检未发现明显异常,直至常规切片诊断后,才行第2次手术。外院转入本院13例漏诊患者均行2次手术。

术后分期及病检结果:28例术前漏诊子宫内膜癌患者中8例无肌层浸润,12例肌层浸润≤1/3,6例肌层浸润≥1/2,2例浸润宫颈管浅肌层。腹腔冲洗液找癌细胞阳性为2例,盆腔淋巴结转移1例。病例类型:23例为子宫内膜腺癌,3例为子宫内膜棘腺癌,2例为透明细胞癌。术后临床病理分期:Ⅰ期24例,Ⅱ期2例,Ⅲ期2例。

术后辅助治疗:凡是浸润子宫深肌层、宫颈、淋巴结转移及病理类型为棘腺癌或透明细胞癌均术后给予盆腔放疗,腹腔冲洗液找见癌细胞者,术后给予顺铂腹腔化疗及盆腔放疗。

术后随访:术后随访20例,最长者随访6年,均未发现明显转移灶。

3 讨 论

3.1 漏诊原因分析

子宫内膜癌与子宫肌瘤及子宫内膜上皮内瘤变(EIN)均与雌激素有关,故2者易同时存在。本组资料中分析显示,造成漏诊的原因有:①对年轻及围绝经期患者常常忽略,尤其是年龄在40岁以下者。本组子宫内膜癌漏诊者最小的年龄为33岁,平均年龄为43.4岁,文献报道青年患者占1.8%[1];②被子宫肌瘤和EIN的症状所掩盖。本组资料显示术前漏诊的子宫内膜癌患者大多数主诉为月经异常,仅诊断为子宫肌瘤或EIN而漏诊子宫内膜癌;③对子宫内膜癌发病高危因素的缺乏警惕性。子宫内膜癌的高危因素有高血压、糖尿病、超重及不孕不育等。本组资料显示不孕史4例,高血压6例,糖尿病5例,超重7例,均因未做进一步检查而漏诊;④对诊刮时漏刮导致的漏诊及子宫内膜不典型增生合并癌的认识不足。文献报道诊刮组织学准确率为76.2%～92.0%[2],子宫内膜不典型增生并存癌率为17%～43%[3-4];本组资料显示漏诊的病例中有2例为子宫内膜复杂性增生,4例为子宫内膜不典型增生;⑤认为青年及围绝经期妇女子宫内膜癌发病率低,对异常子宫出血不重视诊断性刮宫或宫腔镜下宫内膜活检。本组资料显示28例漏诊病例中仅有6例术前诊刮,均未作宫腔镜检查。

3.2 漏诊的预防及处理

3.2.1 B型超声检查:对所有子宫肌瘤及EIN患者术前均需B超检查。强调阴道B超检查对子宫内膜病变及宫腔有无占位病变的价值优于腹部B超,有条件的医院应优先采用。B超检查应常规报告子宫内膜的厚度及宫腔情况。如B超提示子宫内膜异常者应常规诊断性刮宫或宫腔镜引导下活检。

3.2.2 分段诊刮术:是目前诊断子宫内膜癌的最常用手段,对子宫肌瘤伴有子宫内膜癌高危因素或者有不规则阴道出血或排液者均应行分段诊刮术。因诊刮后亦有一定的漏诊率,建议诊刮时尤其注意双侧宫角处,采用负压吸宫术内膜脱落较完整,诊断更全面可靠。

3.2.3 宫腔镜检查:宫腔镜检查可以直接检视宫腔内病变,宫腔镜引导下行活组织检查目前已经被公认是诊断宫腔病变的金标准。宫腔镜诊断的准确性有赖于对可疑部位的定位活检。文献报导[5]宫腔镜下定位活检或电切后子宫内膜癌漏诊率降至5.9%。目前尚无证据显示宫腔镜检查影响子宫内膜癌患者的预后[6],有条件的医院可采用。

3.2.4 术中及时剖视子宫:对切除的子宫应及时仔细剖视宫内膜的情况,有怀疑时应及时送快速冰冻切片,以免漏诊导致二次手术。对EIN患者应常规术中快速冰冻切片,以排除合并子宫内膜癌。

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