运用双钢板加植骨治疗陈旧性胫腓骨下段骨折

胡智勇,徐南伟,黄建峰

(江苏常州第二人民医院骨科,江苏常州,213003)

胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率最高10%[1],其中多数为双骨折。本科1988～2008年对手法复位石膏内固定治疗发生再移位的胫腓骨下段骨折患者采用双钢板固定加一期植骨的治疗方法,取得了满意疗效,现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男12例,女 4例。年龄17～66岁,平均34岁。均为胫腓骨下1/3段骨折。AO分型(A15例A211例),未合并严重的皮肤及软组织损伤。合并脑外伤1例,腹部脏器损伤2例。本组受伤距手术时间为4周～1.5月,平均1.1月。受伤原因车祸8例,坠落伤3例,砸伤5例。在外院保守治疗11例,在本院保守治疗5例

1.2 手术方法

在连硬外麻醉下进行,先取自体髂骨松质骨制成条形骨备用。平卧位,取小腿下段前内侧切口,近端胫骨嵴稍内侧缓慢弧向内踝尖,注意避免进入伸肌腱鞘。再取外侧切口,位于腓骨后缘。前后切口间保留7 cm的皮肤“桥”,皮肤“桥”越宽越理想,切口直达骨膜,而不切开骨膜,不分离皮下组织,沿骨折线推开骨膜即可暴露骨折,刮除骨折处部分骨痂。同时暴露腓骨下段骨折,刮除骨折处骨痂。直视下复位,克氏针临时固定。胫骨外侧外置胫骨下段解剖钢板,拧入螺钉固定。同法用重建钢板固定腓骨骨折处。再用骨凿将胫骨骨皮质形成“花瓣”状,建立理想植骨床。将自体髂骨条植于出血的胫骨骨皮质上,重点植于胫骨后侧后深间室内。C臂机透视见骨折复位满意,内固定物植入满意。冲洗切口,依层缝合切口。

2 结 果

16例患者无1例出现骨不连及畸形愈合。有1例出现小腿下段前侧皮肤坏死,后予以小腿外侧部皮瓣修复。16例患者14例踝关节功能正常,2例轻度受限。

3 讨 论

胫腓骨因部位关系,常遭受暴力打击,胫骨中下段较细。解剖上呈三角形向四方形移行部位。乃骨折好发之处。胫骨下段骨折易致滋养血管损伤,引起骨折不愈合[2-4]。本组胫腓骨下段陈旧性骨折病例先采用手法复位加石膏托固定治疗。随访骨折再次移位。考虑有如下原因:①患者肢体肿胀明显,消肿后易致再次移位。②骨折多属A1及A2型,复位后不稳定易再移位。③肥胖患者石膏很难维持骨折对线。④复位后再移位可以发生于采用闭合治疗但不配合的患者。TRAFTON认为胫骨骨折非手术治疗通常是能量较少移位的胫骨干骨折,他建议功能性闭合治疗仅限于闭合损伤,初始短缩不超过15 mm,轴向稳定,已经复位的横行骨折[5]。但在骨折治疗过程中,可以丧失可接受的力线,其原因是稳定性难以估计和控制。TRAFTON推荐可以接受的手法复位范围:力争获得<5°的内翻角或外翻角,<10°的前后位成角,<10°的旋转对线不良,<15 mm的短缩[6]。本组保守治疗后,随访均未到达上述标准。故采用双钢板加一期植骨的治疗。解剖钢板治疗胫腓骨下段骨折应注意的问题:①胫骨下段解剖钢板置于胫骨下段外侧,胫骨在纵轴上其上段凸向内侧,下段凸向外侧。因此从静力学上胫骨下段张力侧在外侧[7]。同时钢板置于胫前肌群下,保证钢板有充分软组织覆盖[8-9]。②手术操作需轻柔,尽可能保留骨膜附着,减少对局部循环的破坏,避免大范围剥离[10-11]。术中注意勿损伤滋养血管。③腓骨骨折的处理。因腓骨骨折处均有骨痂形成,作者建议先去除部分骨痂,先行复位腓骨将对胫骨起支撑作用,有利于胫骨复位及长度的恢复。④骨折处的植骨。作者采用帖附植骨术。因胫骨下段骨折两周后大部分有纤维连接和骨痂形成。为复位骨折,作者较新鲜骨折需更大范围剥离骨膜。为保证骨折处愈合,作者建议必须植骨。作者采用帖附植骨术促进骨愈合,避免内固定失败和力线丢失。植骨对接骨板也有保护作用。植骨大部分必须置于有血供组织的下方,如胫骨后侧后深间室内。

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