术后早期肠梗阻再手术17例分析

(湖南省岳阳市第一人民医院胃肠外科,湖南岳阳,414000)

肠梗阻是腹部外科的常见病、多发病,病因复杂,病种繁多[1]。其发生于手术后早期者,诊断与处理尤为困难[2]。本文对作者1995年1月～2009年7月手术治疗的术后早期肠梗阻17例的临床资料做一回顾分析,旨在减少再手术的机率,提高再手术的质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17例,男 10例,女 7例。年龄 19～76岁,平均年龄49.2岁。上次手术在本院完成10例,外院转入7例。肠梗阻发生于胆囊切除术后2例,胃大部切除毕Ⅰ式,毕Ⅱ式吻合术后各1例,胃癌根治毕Ⅰ式,毕Ⅱ式吻合术后各1例,腹部外伤肠修补术后2例,胰十二指肠切除术后1例,胆石性肠梗阻,肠石性肠梗阻行肠切开取石术后各1例,阑尾切除术后2例,剖腹产术后1例,右半结肠切除术后1例,M iles术后1例,宫内妊娠合并腹膜炎行腹腔冲洗引流术后1例。所有病例均在术后2～5 d排气后出现肠梗阻症状,后者出现时间为术后4～11 d。

1.2 再手术情况

再手术时间距上次剖腹手术8～96 d,平均23.9 d,其中14例以肠梗阻再次剖腹探查,术中证实粘连性肠梗阻6例,行肠粘连解除术。漏诊消化系统肿瘤3例。分别为胆囊切除术漏诊结肠肝曲癌1例,胰体尾癌1例,分别行右半结肠切除、胃空肠吻合术。宫内妊娠合并腹膜炎行腹腔冲洗引流术漏诊直肠癌1例,行乙状结肠双腔造口术。陈旧性粘连带致肠管卡压1例,行粘连带切除术。遗漏多发肠石1例,行肠切开取石术。合并急性阑尾炎、阑尾周围脓肿并肠粘连梗阻1例,行脓肿清除、阑尾切除、肠粘连松解术。合并肠套叠1例,行肠套叠复位术。以上13例再次手术后3～5 d梗阻解除。还有1例首次术后15 d再次手术,术中发现肠管粘连紧密,水肿明显,无法找到明确的梗阻点,无法分离,行盲目肠侧侧吻合,术后31 d梗阻解除。另3例虽有肠梗阻表现,却因其他征象而手术。1例术后8 d切口裂开,再次手术发现同时合并粘连性肠梗阻,行肠粘连松解,腹部切口再次缝合术,术后5 d肠梗阻解除。1例术后8 d发现腹股沟疝嵌顿,行嵌顿疝手术复位疝修补,术后2 d梗阻解除。1例M iles术后10 d会阴部引流管引流出肠内容物,再次手术发现盆底关闭不严,有小肠疝入坏死,行肠切除吻合、盆底关闭术,术后4 d梗阻解除。再次进腹手术16例,发现腹腔均有轻重不一的粘连,肠壁水肿,14例粘连较易分离,2例粘连无法分离。此无法分离的2例,首次手术均为肠梗阻,1例再次手术亦未能解除梗阻,1例证实为肠石性梗阻,经再次肠切开取石,术后4 d梗阻解除。

2 结 果

本组患者经再手术治疗后2～31 d梗阻解除,无手术死亡病例。再手术后并发切口感染3例,经换药痊愈。腹腔脓肿1例,经再次手术引流痊愈。

3 讨 论

3.1 术后早期肠梗阻再手术的原因及防范

肠梗阻是腹部手术后最常见的并发症,90%以上为粘连性肠梗阻,大都可通过保守治疗缓解,而不足10%者为内疝,肠扭转等所致,需及时手术治疗[3-4]。本组共手术治疗17例,除1例未进腹外,其余16例都有不同程度的粘连,但引起梗阻需再手术的只有7例,占再手术病例的41%,是最常见的再手术原因。再手术发现均为点片状粘连,伴有肠管的扭曲、成角,均粘连于前次手术时的分离面或切口下方,经粘连松解,顺序摆放肠管,梗阻解除。如首次手术能尽量减少创伤,彻底洗净腹腔,将肠管摆放妥当、顺畅,将大网膜隔在肠管与切口间,可能有助于减少粘连所致梗阻的机会[5]。

原手术前、术中漏诊也常导致再手术。本组3例漏诊消化系统肿瘤,占再手术的17.6%,应引起高度重视。病史询问不详细,体格检查不细致全面,满足于常规检查的“阳性”发现,不做进一步的辅助检查,术中探查不全面,均可导致漏诊。本组2例胆囊结石,均无明显的胆绞痛,仅有上腹部隐痛不适、背胀,1例并有“结肠炎”病史,术前、术中漏诊结肠肝曲癌、胰体尾部癌,1例腹膜炎,发病前3个月有脓血便,自服消炎药后缓解,后感肛门坠胀,自认为妊娠所致,漏诊直肠癌。上述3例只要在上述任一环节引起注意,当不致漏诊,应引以为教训。

术中处置失误也可导致再手术。本组1例M iles术,盆底关闭不严,致小肠疝入坏死,1例肠石梗阻,遗漏多发肠石致再次梗阻。加强基本功训练,操作规范[6-7]。此类肠梗阻应该可以避免。其他原因亦可引起术后早期肠梗阻。本组有1例急性阑尾炎阑尾周围脓肿并肠粘连梗阻,1例肠套叠,1例腹股沟疝嵌顿,1例陈旧性粘连带致肠管卡压。术后仔细观察病情变化,如能早期诊断急性阑尾炎,给予相应处理,早期发现嵌顿疝,给予手法复位,可减少肠梗阻的再手术率。

2.2 提高再手术成功率的措施

对术后胃肠功能不能顺利恢复的患者,应警惕肠梗阻的可能。遵照肠梗阻的诊断程序[2],力争早期明确肠梗阻的原因,给予相应处理。本组肠套叠、消化系肿瘤、肠石性肠梗阻、阑尾炎致肠梗阻共6例,均未在再次手术前明确诊断。1例腹股沟斜疝嵌顿,主管医师及其上级医师也未及时发现,及到科内会诊时才由其他组医师发现。分析其误诊原因,是由于思路狭窄,除考虑手术并发症外,根本未想到其他原因的可能,以致延误治疗。

由于前次手术的影响,腹腔内均有轻重不等的粘连,且肠管水肿、质脆,故再次手术应操作轻柔、细致、精确,本组无肠道的副损伤发生,无并发肠瘘的病例。

对广泛肠管粘连难以分离的处理是再手术的难点,争议颇多,观点不尽一致[8-9]。本组有2例,1例虽粘连无法分离,却在切口下方发现了梗阻点,并明确了梗阻的原因:肠石嵌顿,经肠管切开取石,顺利恢复。1例粘连无法分离,亦未见到明显的肠管粗细交界处,旷置了可疑的梗阻肠管,行了肠捷径手术,术后经保守治疗31 d梗阻始解除。很显然此捷径手术未达到解除梗阻的目的。作者认为,对术中未发现明确梗阻部位的广泛难以分离的粘连,应及时中止手术,术后给予耐心、积极的保守治疗[10]。对有明显梗阻部位的广泛难以分离的粘连,肠捷径手术或梗阻远近端的肠管插管或造口,都是可选择的方法。

[1] 潘国宗.胃肠急症学[M].第2版.北京:中国协和医科大学出版社,2000:501.

[2] 张启瑜.钱礼腹部外科学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2006:345.

[3] Stew art RM,PageC P,Brender J,et al.The incidenceand risk of early postoperaltive small bow el obstruction[J].Am J surg,1987,154:643.

[4] 李燕星.肠梗阻的超声诊断分析[J].海南医学院学报,2008,14(5):557.

[5] 王吉甫.胃肠外科学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2000:526.

[6] 汪建平,詹文华.胃肠外科手术学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2005:892.

[7] 李成锦.1例粪石性肠梗阻3次手术教训分析[J].实用外科杂志,1992,12:240.

[8] 朱维铭.肠梗阻的手术治疗[J].中国实用外科杂志,2008,28:693.

[9] 吕云福,邹声泉,詹文华,等.肠梗阻诊断治疗学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2007:398.

[10] 赵明伟.术后早期炎性肠梗阻10例临床分析[J].海南医学院学报,2008,14(4):406.