一例特殊腹痛的诊断

笔者在值夜班时曾接治一位因“腹痛伴恶心、呕吐2 小时”来诊的36 岁女性患者。患者由家属搀扶缓慢步入诊室，右手捂着腹部，面色较差。经详细问诊得知，患者曾于晚间进食冷饮，2 小时后出现腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，无腹泻症状，无胸闷、胸痛，无发热。患者既往有风湿性心脏病、心房颤动病史，平时间断口服阿司匹林，无糖尿病、冠心病、高血压病史。末次月经是2010 年6 月21 日。

问诊后，笔者对患者进行体格检查：血压120/68mmHg，R17bpm，神志清醒，精神萎靡，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音。心率78bpm，心律不齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。肠鸣音4 次/分，腹部柔软，无肌卫，中上腹部存在压痛，无反跳痛，莫菲征阴性，麦氏点无压痛，双下肢无浮肿。随后对患者进行血生化、腹部B 超、心电图、腹部立卧位平片等检查。血常规提示WBC 14.2×109/L，N 87%，血淀粉酶100U/L，肝肾功能、血糖无异常。腹部B 超无异常。腹部立卧位平片显示无肠梗阻及消化道穿孔征象。

此时，患者的腹痛程度有所加重，额头开始微微冒汗。经再次检查，笔者发现，患者血压无动态变化，腹部体征无动态变化，腹痛部位亦无转移。

是否存在外科情况？考虑患者既往有风湿性心脏病及房颤病史，笔者怀疑为肠系膜动脉栓塞，于是立即请急诊外科医生会诊。外科医生在询问患者病史并对患者进行查体后，与笔者达成一致意见——应当立即对患者完善上腹部CTA 检查。患者家属也同意进一步完善检查。上腹部CTA 检查结果显示肠系膜上动脉主干可见充盈缺损，可基本确诊为肠系膜上动脉栓塞，遂将患者紧急转入外科病房。后随访该患者床位医生得知，术中该患者肠系膜上动脉起始部已无搏动，经手术切开取栓后恢复搏动，病理切片提示混合血栓。

腹痛是比较复杂的症状，对于突发剧烈腹痛且有器质性心脏病（如风湿性心脏病，心房颤动等）病史的患者，在排除急腹症等可能后，一定要警惕肠道血管病变，尤其是肠系膜上动脉栓塞的可能。对于这位腹痛患者，最终在短短的2 小时内得以确诊。虽然没有误诊，但事后反思仍心有余悸。现将对此例患者的鉴别诊断体会总结如下：

（1）肠系膜上动脉栓塞往往以腹痛为首发症状，其发生与肠系膜上动脉的解剖结构密切相关。肠系膜上动脉从腹主动脉分出，分出角度小，与腹主动脉呈倾斜角，走向几乎和腹主动脉平行，且肠系膜上动脉主干口径较大，脱落的栓子容易进入，易在血管狭窄处或分叉处形成栓塞。

（2）本例患者存在风心病、心律失常-心房颤动基础疾病，且平时间断服用药物，未进行正规抗凝治疗，且未监测INR，这就为肠系膜上动脉栓塞的发生埋下了伏笔。肠系膜上动脉栓塞的栓子大多来自心脏，当栓子进入肠系膜动脉并致阻塞时，常导致急性肠壁缺血缺氧、出血和坏死。因此，针对有此类疾病危险因素的患者，在保证其生命体征稳定的前提下，应尽快确诊。时间就是生命，病情的演变速度与管腔闭塞程度和范围相关。

（3）如果是一般程度的腹痛，患者大多会选择自行口服药物或在白天就诊。患者夜间来诊，从侧面证明腹痛的程度较重。患者发病前有进凉物史，由于冷饮等物品进入胃肠道时，可以引起肠壁肌肉痉挛，血管收缩，从而导致持续性腹痛，很容易想到“冰箱性胃肠炎”。患者中上腹痛也很容易让人想到急性胰腺炎，需要进行严密观察及鉴别诊断。

（4）国外有报道指出，剧烈急性腹痛、器质性心脏病、强烈的胃肠排空症状（如肠鸣音亢进、恶心、呕吐或腹泻）（三联征）是早期诊断肠系膜上动脉栓塞的主要依据。该患者来诊及时，根据剖腹探查结果，来时尚未出现肠坏死和腹膜炎体征。但如果患者出现肠鸣音消失、腹部压痛、肌紧张等腹膜刺激征，就需要格外警惕。

（5）该患者就诊时腹痛明显，应谨慎应用镇痛药物，以免影响对腹痛程度、部位的动态观察，同时应注意血压等生命体征变化。对于年轻女性，还需警惕宫外孕、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等情况，注意对末次月经的询问，可行β-HCG、妇科B 超以排除。