冠心病社区健康教育的研究进展

时忠丽,陈湘玉

(1.南京中医药大学,江苏南京,210046;2.南京大学医学院附属鼓楼医院,江苏南京,210008)

冠心病(coronary heart disease,CHD)是一种临床常见病、多发病。近些年来CHD的患病率和死亡率在不断上升,已逐步成为威胁我国人民健康和生命的“第一杀手”[1]。社区健康教育作为一种有效的干预手段,在预防和促进康复方面的效果已众所周知。随着对CHD研究的深人,其社区健康教育的对象、内容、方法以及评价指标都在不断完善和发展,现结合有关文献综述如下。

1 社区健康教育的概念

社区健康教育[2]是以社区为基本单位,以社区人群为教育对象,以促进居民健康为目标,有计划、有组织、有评价的健康教育活动。它是社区医疗“六位一体”的重要组成部分,是一项益民社会行为。

2 CHD社区健康教育的研究现状

2.1 社区健康教育的理论基础

知信行理论(KABPModel):知信行理论[2]是改变健康相关行为的基本模式之一。这一理论认为:卫生知识和信息是建立积极、正确的信念与态度,进而改变相关行为的基础,而信念和态度是行为改变的动力。A lm Roijer[3]的研究认为CHD患者对相关知识的掌握可以增加患者对生活方式改变及药物治疗的依从性。

健康促进模式(HPM):健康促进模式通过分析健康促进行为的决定因素来解释为什么人们采用或不采用健康的行为。在此模式中,健康促进行为的决定因素被分为认知感受因素(个人想法)、影响因素、行为意向。Wu等[4]运用此模式对台湾青少年的体育锻炼行为进行了研究,取得满意的效果。

健康信念模式(HBM):在HBM 模式中,健康行为的采纳与患者对疾病威胁的认知、对健康行为益处和障碍的认知以及社会人口学因素和社会支持因素有关。Eva等[5]的研究通过分析CHD患者的以上因素,认为对患者的教育要个体化,护士有责任和患者一起促进他们生活方式的改变和控制自理活动。

2.2 社区健康教育的实施者

医生:包括医院内的专科医生和社区医生,主要为社区医生。Nash等[6]的调查显示,66.8%的患者认为来自医生的健康信息最可信。

护士:尤其是社区护士是实施社区健康教育的主力军。随着护理观念的转变,现代护士不仅注重临床护理,也开始关注疾病预防和转归,参与社区疾病预防及出院后患者跟踪随访;不仅关注临床健康教育,也逐渐参与社区健康教育。Campbell等[7]进行的以护士为主导的CHD二级预防随机对照研究和国内王贵芝等[8]开展的“生命网工程”都体现了护士在冠心病二级预防中的重要作用。

非专业的健康指导者:非专业的健康指导人员在农村或社区水平的教育中扮演着越来越重要的角色。Kim等[9]进行的以社区为基础的冠心病健康促进研究,就是通过与社区中非专业人员合作实施的。此项研究表明:与非专业的指导人员合作开展社区健康促进是可行的、有效的,尤其适用于外来人口多的社区。

2.3 社区健康教育的对象

健康教育的对象:健康促进涉及整个人群的健康和生活的各个层面,这就决定着CHD社区健康教育的对象不再是单纯的患者,还应包括非CHD患者、CHD患者的家属以及陪护人员、医务工作人员,乃至整个家庭、社区和社会[10]。

教育对象的细分:CHD社区健康教育的研究日益注重教育对象的细分,注重根据危险因素分层确定重点教育对象。研究表明,动脉粥样硬化在儿童期就开始形成,因此对儿童进行的CHD健康教育研究意义重大。Bike等[11]进行了对学龄期儿童CHD危险因素的干预研究,结果发现父母的教育水平与儿童的健康指数和健康行为密切相关,因此在对儿童实施健康教育的同时,争取家长的参与并给予适当的教育将会增强健康教育的效果。另外,研究发现[12]女性与男性CHD患者存在众多差异,女性对疾病症状往往不敏感,出现症状时又常常拖延治疗,为此美国心脏协会发起了全国性的关注女性心脏保护的运动,试图通过健康教育增强女性对CHD危险因素和生活方式改变的关注。随着人口老龄化问题的日益严重,针对老年人的社区健康教育研究越来越多,Azizi等[13]就开展了对德黑兰老年人CHD危险因素的研究。国内刁薇菲等[14]认为文化程度较低的患者自我保健能力较弱、在职的患者保健措施实施差,在实施健康教育时应格外关注。

2.4 社区健康教育的内容

健康教育的内容:冠心病的高危因素为高血脂、高血糖、高血压、生活压力。因此,CHD患者一定要降压、调脂、控制血糖,减轻生活压力。具体包括以下方面:CHD的危害及预防:CHD是一种慢性疾病,不仅给个体带来痛苦、影响生活质量,而且给家庭和社会造成了沉重的负担。CHD是多种危险因素联合作用所致,大量研究提供了令人信服的证据,即CHD的一级预防从儿童期就应开始,从小就应该建立健康的生活方式[11]。

饮食指导:饮食是CHD的一个可以纠正的主要危险因素。CHD的饮食健康教育内容包括[15]:①控制肥胖:控制每日的饮食总热量,维持热量的平衡,保持适当体重;②控制脂肪及胆固醇的摄人:CHD的一级预防要求脂肪的摄人总量应占总热量的30%以下,饱和脂肪酸占总热量的9%左右,胆固醇的摄入应控制在300mg/d以下;二级预防则要求饱和脂肪酸占总热量的7%以下,胆固醇的摄人减少到200 mg/d以下;③蛋白质的量和质:蛋白质占总热量的12%左右,其中优质蛋白质占40%～50%;④增加水果、蔬菜的摄人:水果、蔬菜中含丰富的维生素、钾、镁,其中的纤维素不但能减少胆固醇的摄人,且能防治便秘,从而减少CHD患者的心血管事件;⑤低盐饮食:无论有无高血压,均应低盐饮食,每日的食盐量<6g,不吃或少吃咸菜及腌制品;⑥低糖饮食:高糖饮食可引起肥胖和高血糖,而这两者都是CHD的危险因素。

运动指导:运动锻炼是CHD康复计划的基础,对大多数稳定性CHD患者而言是安全的。有研究证明[16]有运动习惯的人群比久坐不运动人群冠心病的患病率减少2倍,持之以恒规则的运动对冠心病的一级或二级预防都有效。Blumenthal等[17]的研究表明运动还能减轻患者的抑郁症状,降低死亡率。CHD患者的运动方案应结合心脏功能测试,在经过专业培训的医师、护士或物理治疗师的指导下制定,运动训练要注意个体化和循序渐进;运动强度应高于日常的活动水平,通常将个体所到达的最大功能的60%～70%的心率作为训练目标心率;运动方式以有氧运动为宜,步行、慢跑、骑自行车简单易行;运动持续时间一般为20～30 min,或者行间歇运动;运动频率通常3～5次/周,根据个体的需要、兴趣和功能状态而定。

心理疏导:有文献报道[18],冠心病患者焦虑和/或抑郁的发生率为90%。社会、心理因素不仅是冠心病的病因及诱因,而且对冠心病的病程进展和预防也起着重要的作用,因此,对CHD患者实施心理疏导具有重要意义。郭克锋等[19]进行的CHD心理干预对照研究发现,干预组的临床效果明显好于对照组。总之,对CHD患者的心理疏导就是要让其更多了解心理健康对疾病的重要性,加强自我心理调节能力。

治疗指导:欧美国家CHD预防指南一直在不断发展,但最近的调查表明这些指南在临床的实施不尽如人意,针对重要危险因素(如血压、血脂)的治疗有半数的患者未达到目标。瑞典[20]开展的全国CH ID二级预防质量控制项目就是针对如何提高患者对治疗的依从性,他们发给患者日记本,上面记载着患者存在的不同的健康危险因素、对这些危险因素的干预目标、出院后及随访过程中实际测得的结果,研究结果显示大多数患者的指标达标率较前显著提高。

2.5 社区健康教育的实施方法

社区健康教育:CHD二级预防网(Heart Care Netw ork)在欧美国家广泛开展多年,Nguyen[21]等进行了以网络为基础的健康教育研究,实践证明这也是一种比较先进的教育方法,但是目前情况下难以普及。王贵芝等[8]也在国内开展了“生命网”活动,通过定期组织授课,以及电话、书信等方法对出院的CHD患者进行跟踪随访。

2.6 社区健康教育效果的评价指标

血脂、血压指标达标率:它作为一种常用的评价指标,比较客观地反映了健康教育的实际效果。

知信行水平:以知信行理论为基础,常采用自行设计的CHD知识问卷、行为调查问卷等来评价患者教育前后的变化。

生存质量:生存质量作为一种新的健康指标,能全面评价患者生理、心理、社会生活方面的情况,评价的主体是被测量者。主要有西雅图心绞痛量表(SAQ)、CHD患者生活质量评价量表、心肌梗死生活质量量表(QLM I)、简短表格-36(SF-36)和诺丁汉健康问卷(NHP)等。成本一效益分析:在Raftery等[22]进行的以护士为主导的CHD二级预防干预研究中,主要把干预组和对照组的医疗费用、保健服务费用、每人年花费以及质量调整生命年(QLAY)作为主要的结果评价指标。

3 CHD社区健康教育研究中存在的问题

作为卫生保健的一项主要实施内容,CHD社区健康教育目前存在的问题主要有:①目前社区健康教育研究多面向城市,城市人口集中,健康教育易于开展,农村和边远地区的患者受教育机会少[23];②教育资料不能满足不同文化层次患者的需求;③不注重健康教育效果的评价,以致于健康教育流于形式;④CHD社区健康教育未重视急救知识的培训。

4 展 望

可以看到,通过CHD社区健康教育使CHD患者控制了高危因素,有效降低了CHD发病率,但是,目前国内社区健康教育施教者对CHD患者及家属进行急救知识的培训重视不足,应加强此方面的工作,教会CHD患者及家属识别可疑胸痛,掌握胸痛发作时可采取的应急措施,为下一步治疗争取时间,从而提高CHD的生存率,使CHD的社区健康教育真正达到早诊断、早治疗、早预防的目的。

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