全喉全下咽全食道切除胃上提代食道手术的配合

(江苏省南通市肿瘤医院手术室,江苏南通,226001)

由于下咽癌生物学特性较恶劣 ,其侵犯性和扩散性较强,当累及颈段食管时多属晚期[1],本院2007年8月至2009年4月间,为7例下咽癌患者行全喉全下咽全食道切除胃上提代食道手术,现将手术配合体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者7例,男4例,女3例,年龄 47～70岁。梨状窝癌4例 ,下咽后壁区癌2例,环后癌1例,均行全喉全下咽全食道切除胃上提代食道术。患者术中出血平均300 m L,术程顺利,除1例出现咽瘘外,其余均获得成功。

1.2 手术方法

手术分头颈组及腹部组,2组同时进行。患者取仰卧位,肩下垫高,头后仰,碘伏消毒手术区,铺无菌巾。局部浸润麻醉后在颈前正中分离、切开气管,置麻醉插管后行全麻。

延长气管切开切口(颈前正中),上至舌骨水平,分离带状肌,暴露甲状软骨板并舌骨上附着肌肉,游离舌骨,切开会厌前间隙进入下咽(舌根),游离喉体及食道,于3～4气管环处斜行向上切断食道,自颈部向胸腔内游离食道床。

于上腹部正中切口,上至剑突,下至脐水平,逐层切开腹膜,暴露胃,保留胃网膜右血管,切断结扎胃左、胃右、胃网膜左血管,游离胃体至贲门,自贲门向胸腔内游离食道床,至上下食道床相连,将胃体于贲门处切断,闭合二层加固。

经食管上段通下胃管至食管下端,将绷带与胃管头端用丝线系牢,在颈部拉食管将食管布条上提到颈部,布条下端与食管下段全层缝合,继续从颈部上提布条,即可将食管内翻拔脱至颈部,连同下咽全喉标本一同切除。将胃从后纵隔食管床引至颈部。

在颈部切开胃底,将胃同咽部切口对位吻合。二层加固。将气管断段拉至颈前造瘘,造瘘口直径约2 cm。止血、冲洗手术野,置颈部负压引流管2根,缝合切口。

2 护 理

2.1 术前准备

患者的准备:术前1 d,巡回护士到病房访视患者,查阅病历及化验结果,了解病情,针对其心理问题进行开导和解释。向患者介绍手术室的环境设备,介绍手术成功的病例,减轻患者的焦虑和恐惧,使其以乐观的态度接受手术[2]。

器械、用物的准备:颈部手术器械1套、腹部手术器械1套、开胸单 1套、开腹单1套、无损伤缝线、医用缝合器、绷带、肾上腺素、蒸馏水、生理盐水、2%的氮介等。因手术时间长、患者一般状况差,还应备好相应的急救用物。

手术间的准备:安排在层流洁净手术间,备齐术中所用的仪器如高频电刀、全功能麻醉机等,并进行全面检查,确保功能正常。

2.2 术中配合

巡回护士配合:①环境管理:患者置层流洁净手术间,术前1 h开启层流空调系统,使室温保持在20～24℃,湿度40%～60%,严格限制手术间人数 ,避免不必要的来回走动,使达到最佳洁净状态[3];②输血、输液管理:用16～20号套管针于双下肢大隐静脉建立2条静脉通路,1条用于输血、输液 ,另1条用于输注药物 ;同时配合麻醉医生行桡动脉穿刺以进行动脉测压;严格保证输液、输血及动脉测压的正常运行;及时准确地记录术中出血量、输液量及尿量;③体位管理 :患者取平卧颈过伸位 ,两侧垫以沙袋 ,以充分暴露手术野,膝关节处垫以软垫,尽可能保持肢体的功能位,身体各骨突处垫以棉圈,以防止压疮的发生,巡回护士每2～3 h抬高、按摩受压部位[4];④体温、室温管理:患者体温下降易引起血管痉挛,影响吻合口的成功吻合[5]。术中应密观察患者的体温变化,保证患者体温不低于36.5℃,可采取调高室温、手术床上加用电热毯、离断的胃体用温生理盐水纱布包裹、输入液体和冲洗水加温等措施;⑤保护患者的眼睛:麻醉后,给患者双眼内涂上眼膏,闭合眼睑再覆盖防水敷贴 ,避免消毒液溅入眼内损伤角膜和巩膜;⑥特殊环节管理:用浸有肾上腺素的绷带将食管内翻拔脱至颈部时,可引起血压上升,此时应严密观察患者的生命体征,避免血压的突然变化给患者带来的危险。

器械护士配合:①器械管理:术中使用的器械、敷料较多,器械护士要提前 30m in洗手,将颈部器械和腹部器械分放于2张器械台上,避免交叉使用;严格执行查对制度,关闭腹部切口及颈部切口前,与巡回护士共同清点器械、纱布及缝针;严格执行无菌、无瘤操作原则,颈部器械和腹部器械避免交叉使用;暂不用的器械以无菌单覆盖,尽量减少暴露时间;②严格执行无菌、无瘤操作原则:切除肿瘤组织后,先用2%的氮介浸泡10min,再用大量蒸馏水冲洗术腔,最大程度地杀死肿瘤细胞;进行腹部操作时,手术医生和器械护士均更换手术衣和手套,更换腹部手术器械和敷料,避免和颈部器械混用,防止和减少医源性肿瘤扩散的发生;将胃于贲门处切断时,其下垫纱布垫,断端用消毒液擦拭;将胃管从食道上端插入下端牵引绷带时,食道下端垫纱布垫,胃管前端用消毒液擦拭,避免污染腹腔;关闭腹腔前用41℃的蒸馏水反复冲洗,最后再用41℃的生理盐水冲洗[6];③在医生行下咽胃吻合时,器械护士应配合术者充分暴露手术野,由于此类手术的特殊性,给术后的观察带来一定的困难。术中主要观察胃的颜色、质地,如胃色泽红润,无水肿,说明吻合良好;④准确保留术中标本:术中标本较多,器械护士与术者核对标本名称并做好标记,巡回护士记录。

3 讨 论

不开胸食管内翻剥脱切除食管,将胃游离后从后纵隔引至颈部行咽胃吻合术,已经成为全喉全下咽及食管重建的经典术式[7]。此类手术切口大,手术时间长,给患者带来的创伤大,因此,要求巡回护士、洗手护士术前能对患者的一般状况、手术的应用解剖做到心中有数,术中严密观察病情,主动敏捷地配合好麻醉师和手术医生。尽量缩短手术时间,是手术成功的重要保证。

手术切缘有无肿瘤残余是影响下咽癌生存率的重要因素[8],而如何减少医源性转移和扩散,是手术室护士的重要职责,因此,无菌、无瘤原则应贯穿在手术过程的每个环节中。

[1] 尼力帕尔.阿力木.下咽癌外科治疗进展[J].新疆医科大学学报,2008,31(1):106.

[2] 许倩茹,梁煜程,黄伟平.健康教育对喉癌术后患者生活质量的影响[J].现代临床护理,2004,3:20.

[3] 刘春红,梁 爽.层流手术室的规范化管理[J].吉林医学,2009,10:18.

[4] 贾海燕.手术体位在手术中的作用[J].护理研究,2005,6:32.

[5] 许 力,赵 晶.术中保温对患者核心体温饿得影响[J].中华外科杂志,2004,42(16):1010.

[6] 徐李娟,陈肖敏,吕柄建,等.蒸馏水和生理盐水浸泡术中污染器械灭活肿瘤细胞的实验研究[J].中华护理杂志,2005,(11):47.

[7] 叶辉信.咽胃吻合术在下咽食管缺损重建中的应用[J].临床肿瘤学杂志,2007,12:8.

[8] 袁 英.下咽后壁癌的手术治疗[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2007,21(1):51.