深部小肝癌术前超声引导下经皮肝穿刺美蓝定位与切除

王 涛,顾继礼,张立洪,张为民,冯 影

(扬州大学医学院附属泰兴市人民医院普通外科,江苏扬州,225400)

由于对肝癌知识的普及,高危人群的定期检查以及AFP的应用和影像检查技术的不断发展,使直径≤3 cm小肝癌的检出率明显增加[1]。对于深部肝实质内的小肝癌尽管近年来非手术方法出现较多,发展较快,但目前手术切除仍是最有效治疗小肝癌的方法。我国约80%的肝癌患者伴有不同程度的结节性肝硬化,不能耐受大范围的手术切除;同时肝硬化也造成对肿瘤部位深在的小肝癌术中定位困难。2000年1月～2009年1月本科共对15例肝实质深部小肝癌患者实施了术前超声引导下经皮肝穿刺美蓝定位、“Q”型不规则肝部分切除术,取得满意效果。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组15例,男9例,女6例;年龄36～62岁,平均48.5岁,15例患者中,有5例于体检作B超检查时发现,10例因上腹部不适,纳差行B超检查时发现。全组均有“乙型肝炎”病史或表面抗原阳性;B超及CT均提示局灶性单发肿瘤,位于肝实质深部,肿瘤直径大小1.5～3 cm,未发现肿瘤浸润肝内管道表现;AFP检查均高于正常;15例患者均合并不同程度肝硬变,肿瘤位于肝右叶者12例,左叶者3例。

1.2 手术方法

全组患者均于术前1 d在B超引导下,行经皮肝穿刺美蓝标记定位肿瘤。作者选用22 G千页针,穿刺时,选择距肿瘤最近的部位垂直进刺,进针以不能刺破肿瘤为度,当针尖将要接近肿瘤时,边注射美蓝边退出针尖。手术时采用气管内插管、全身麻醉,根据肿瘤所在部位采取合适的体位,取右侧肋缘下切口,充分游离相应部位肝脏,沿美蓝标记针道方向选择“Q”型切口,即找到肝脏表面穿刺点蓝色痕迹点,以此点为轴心,根据术前影像学检查肿瘤大小,在距肿瘤2～3 cm处,作圆形切口,电刀切开肝包膜,在距离肿瘤最近肝边缘,切开肝脏,与圆形切线相连。剜出肝脏组织,即肿瘤必在切除肝脏组织中间。手术时,作者常规间歇阻断第一肝门。对拢缝合肝创面,于创面附近放置橡胶引流管,结束手术。

2 结 果

本组患者无手术死亡,术后无1例发生肝功能衰竭,并均于术后半月内出院或转他科接受综合治疗。病检均示肝细胞肝癌。

3 讨 论

3.1 “小肝癌”的诊断标准

小肝癌(SHC)定义,目前国际上尚无统一标准,国内外有不少学者以病变≤5 cm定为小肝癌[2-3],也有以<3 cm为准[4]。随着诊断技术的提高,小肝癌检出率日益增多,其临床治疗将成为今后肝脏外科工作的重点。根据近年研究表明3 cm以下单结节肝癌更具有早期肝癌的特征,预后明显优于5 cm组,因此以3 cm以内的单结节作“小肝癌”的诊断标准更为恰当[5]。

3.2 深部小肝癌的定位

病灶的准确定位是手术切除成功的关键。由于小肝癌患者大多合并不同程度的结节性肝硬化,而肿瘤位于肝实质深部,体积小术中很难通过扪诊的方法检及肿块。以往主要根据术前B超及CT检查结果在估计肿瘤所在肝区切开探查,盲目性较大,增加了肝组织损伤及出血量,甚至因反复探查致患者术后死于肝功能衰竭。鉴于病灶较小,术中 B超定位后寻找肿瘤有时仍有困难[6]。作者采用术前1 d B超引导下选取距肿瘤表面最近处经皮肝穿刺向肿瘤中心方向进针,但不刺及肿块,沿针道注入美蓝定位,并注意穿刺时患者的体位及穿刺针刺入的角度,作者用该方法能方便准确找及肿块,节省了术中B超定位时间,减少了手术麻醉时间,尤其利于缺乏术中B超检查设备的基层医院开展。

3.3 手术切除方法的探讨

小肝癌不但具有与大肝癌相同的肝病病史和肝硬化基础,而且根据有关报道及作者的观察,直径<3 cm的肝癌,若其伴有肝硬化,则肝硬化的程度通常较重。故采用大范围切肝可导致肝功能衰竭等并发症发生。作者采用以美蓝标记针道为中心的“Q”型切口(“Q”尾巴指向距切口最近的肝缘)行不规则部分肝切除术可以增加手术野的暴露,有利于术中探查肿瘤,辨认清肝内重要管道结构,在切除病灶基础上使更多的肝组织得以保留,同时能够方便肝创缘的对拢缝合止血,有利于术后恢复。

当小肝癌合并严重肝硬化或肿块邻近重要管道结构时手术风险大,术后并发症多,不宜行手术切除。可采用射频消融、超声引导下无水乙醇瘤内注射等微创方法治疗[7-8]。

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